SLE治疗的专家共识和循证依据

1、SLE治疗的专家共识 和循证依据,SLE的治疗现状 SLE治疗的专家共识/建议 SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,陈盛等，中华风湿病学杂志2000,4(1),27,10年 15年 18年,84,76,70,生 存 率,SLE生存率,97,90.3,93.2,1年 2年 5年,生 存 率,任立敏等，资料,SLE患者应用免疫抑制剂治疗情况,规范化治疗对SLE肾损害影响,EULAR SLE治疗的专家推荐 -Ann Rheum Dis 2008;67:195,EULAR专家组（Task Force Group） 组成：专家 19人，流行病学家1人 国家：14个 涉及内容 诊断 预

2、后 NPSLE 妊娠 抗磷脂综合征,一般治疗 NPSLE 狼疮肾,系统性红斑狼疮专家共识-EULAR (Ann Rheum Dis 2008;67:195,Seminar-系统性红斑狼疮 -D. Dcruz, G. Hughes, Lancet 2007, 369:587 狼疮性肾炎 NIH 大剂量CTX冲击诱导缓解作用肯定，但复发多， 不良反应突出（drawing to a close） EULAR regimen，不良反应少 霉酚酸酯疗效确切，安全性较好,NPSLE,NPSLE,APS,APS 阿司匹林或华法令抗凝 （INR 2.0-3.0,妊娠 3060复发率 APL，C3，C4，C5

3、HCQ在妊娠的安全性,新治疗 抗CD20、CD154，CTLA4-IgT细胞疫苗，多肽等17种,SLE诊治指南 -中华医学会风湿病学分会 (2003,一般治疗 患者宣教 对症治疗 药物治疗 轻型: NSAIDs、抗疟药、局部GC、小剂量GC、必要时免疫抑制剂 重型：1）糖皮质激素 2）环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯 危象治疗：RPGN、NPSLE、重症血小板减少、弥漫肺泡出血/急性重症间质性肺炎、重症肠系膜血管炎、 特殊治疗：血浆置换等,中华风湿病学杂志2003年,专家共识和推荐的依据何在,SLE治疗的现状 SLE治疗的专家共识/建议 SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯

4、激素 羟氯喹,环磷酰胺治疗SLE的发展历程,尝试,标准化,探索,1976-1983 1981-1992 1986-1996 1997,发展,环磷酰胺,CTX治疗SLE的发展历程,NIH方案,Kidney Int 1996;49(suppl. 53):S88S92,N Engl J Med 1986; 314:614-9,107例狼疮肾中未发生肾衰的患者的比率,Lancet. 1992;340:741-45,CY-L: 前6个月每月一次，后三月一次，连续两年。 CY-S: 每月一次，连续6个月。 MP:1.0g/m2,前三天连续，之后一月一次,65例SLE肌酐增加2倍的患者比率,CTX大剂量冲击

5、的不良反应明显 复发率较高（尤其在间歇期） Chan. et al. NEJM:2000,343:1156 Houssiau et al, A 46(8): 2121-31,40 35 30 25 20 15 10 5 0,0 3 6 12,狼疮性肾炎患者对治疗的反应性,1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0,血肌酐（mg/dl,0 3 6 12,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,蛋白尿(g/d,0 3 6 12,4.2 4.0 3.8 3.6 3.4 3.2 3.0 2.8 0.0,血清白蛋白(g/dl,100 90 80 70 60

6、 50 0,0 3 6 12,C3 (mg/dl,8 7 6 5 4 3 2 1 0,ECLAM Score,0 3 6 12,0 3 6 12,强地松龙(mg/day,Arthritis Rheum2002; 46:2121-2131,90例患者(73个月)未发展为终末期肾病的比率,0,60,40,0,20,80,100,1,6,5,4,3,2,7,46,44,43,45,42,44,40,42,35,37,31,27,19,22,8,8,无终末期肾病 (,P=0.34,HD,LD,LD,HD,年,LD: 500mg 每两周一次 HD: 1500mg(Max) 每月一次,Houssiau.

7、Arthritis Rheum 2002；3934-3940,狼疮肾患者治疗过程中缓解的可能性,缓解比率（,0 12 24 36 48 60,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,月,42 41,19 22,8 9,6 4,1 0,LD HD,LD,HD,LD:500mg/每两周 HD:0.5 g/m2 1500mg /月,Houssiau, Arthritis Rheum 2002;46:2121,治疗前后临床指标比较,小剂量CTX冲击的疗效评价,不同剂量CTX冲击治疗不良反应发生率比较,EULAR方案,Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131,CTX治疗的评

8、价 CTX大剂量冲击间歇期 CTX小剂量冲击剂量 个体化,SLE治疗的现状 SLE治疗的专家共识的建议 SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,骁悉与CTX诱导治疗LN的对照研究,多中心、随机、开放、对照研究 活动性狼疮肾炎 (WHO Class III, IV, orV) 患者140例，平行对照 治疗方案: 24周 MMF：0.5g bid x 1w, 0.75g bid x 1w, 1.5g bid, IVCY：0.5g/m2/m，渐增至1.0g/m2/m Pred: 1mg/kg/d，每1-2周减10%-20,Ginzler EM, et al. N Engl J Med

9、 2005;353:2219-28,24周时狼疮活动指标,Ginzler EM, et al. NEJM 2005;353:2219,毒副作用,Ginzler EM, et al. NEJM 2005;353:2219,狼疮肾炎的序贯治疗研究,单中心，开放，随机、对照研究 59例：III型12例；IV型46例；V型1例 诱导缓解 CTX：0.5-1.0g/m2/m, 7个月 糖皮质激素：不多于0.5mg/d 维持治疗随机分为3组1-3年 每3个月静点CTX AZA：1-3mg/kg/d MMF：0.5-3.0g/d,Contreras G et al. NEJM 2004; 350: 971,

10、Contreras et al： NEJM 2004; 350 :971,SLE患者存活率,Contreras et al： NEJM 2004; 350 :971,SLE患者无复发率,SLE治疗的现状 SLE治疗的专家共识的建议 SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007) -Ann Rheum Dis 2007;66:1560,EULAR专家组（The guideline development group） 组成成员：风湿病专家 15人，内科医师1人， 流行病专家1人，保健医师1人， 患者 1人，科研人员 1人。 参加国家：14个

11、 研究依据 10个提议包括 PUBMED EMBASE CINAHL Cochrane 图书馆,患者教育 危险因素 不良反应 治疗及辅助用药（NSAIDs,胃粘膜保护药， 钙剂，vitD,双磷酸盐） 安全性建议 （皮质功能不全，妊娠， 生长不良,激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007,1. 患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡” 级 2. 掌握为起始剂量、减量、维持量个体化及疗程 级 3. 激素治疗前应对合并症以及危险因素进行评价和治疗 级 4. 最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价 级 5. 体重、血压、血脂等进行监测 级 6. 服用强的松剂量7.5mg/天、3个月者，应补充钙和

12、维生素D。 低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐 I级 7. 与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂 I级 8. 激素治疗超过1月者，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防发生肾上腺皮质功 能不全 级 9. 孕期小剂量时可能对母婴无影响 孕妇级，婴儿级 10.儿童定期检查生长情况，发展迟缓可予生长激素替代治疗 级,Ann Rheum Dis.2007,66,1560,激素及其受体的药理研究,7.5 小剂量,7.530 中剂量,30100 大剂量,100 超大剂量,250 冲击量,总体作用,非受体相关,受体相关,激素剂量 (mg,强的松剂量,作 用,Ann Rheum Dis. 2002; 61:71

13、8,不同剂量激素的临床应用及与细胞活性的相关性,Prime On the Rheumatic Diseases Frank Buttgereit, A3408,激素减量策略研究组共识,12个国家，35名专家,Arthritis 50(11):3472,SLE患者初始激素剂量及激素减量时间,诱导剂量为体重为70kg女性每日的强的松剂量mg/日，IV=静脉，ND=不确定,Ad Hoc Working Group, A 50:3427,重症SLE患者激素减量过程,Ad Hoc Working Group, A 50:3427,中重度SLE患者激素减量过程,Ad Hoc Working Group,

14、A 50:3427,激素应用中骨质疏松的预防对策,Start glucocorticoids,Look for special circumstances,General advice,Dose and fracture history,15mg/d Or fracture,7.5-15mg/d,Start bisphosphonate,Post-menopausal women Men 70 year,Pre-menopausal women Men70 year,DEXA ?-Ray spine,7.5mg/d,High risk,1-3year,Low risk,Ann Rheum Di

15、s2007;66:1560,SLE的现状 SLE治疗的专家共识的建议 SLE治疗的循证依据 环磷酰胺 霉酚酸酯 激素 羟氯喹,HCQ即可改善皮肤和关节病变， 又对重症病例有效,对减低SLE患者心血管事件发生率有效,HCQ在SLE妊娠期间可以使用， 且可以减少病情复发,羟氯喹是SLE的基础用药 HCQ is an essential medication in SLE -JC. Piette,D DCruz 369:9569,早期HCQ治疗显著延缓SLE病程进展,研究设计,研究目的,研究人群,评价指标,回顾性分析,评价各种治疗方法对于SLE病情进展的影响,130例后来符合SLE ACR分类标准的

16、患者,从首次出现SLE临床症状到被诊断为SLE(满足至少4项ACR SLE诊断标准)的时间间隔,Lupus 2007;16: 401409,羟氯喹对SLE自身抗体的影响,Lupus(2007)16,401-409,SLE病情活动患者的HCQ血药浓度显著低于病情稳定患者,1079,1128,694,703,0,200,400,600,800,1000,1200,基线时,随访期,SLE,稳定患者,SLE,加重患者,HCQ血药浓度ng/ml,P=0.001; *P=0.009,ARTHRITIS 54:32843290,HCQ在501例妊娠妇女的安全性分析,视网膜毒性在使用羟氯喹患者中 发生率 (5

17、26例,试验设计及方法： 希腊RA患者335例，SLE患者191例 羟氯喹400mg/日，至少持续6年 1985-1995年每6个月行眼科检查，之后每年一次 结果： 初始6年：无HCQ视网膜不良反应 6年后：出现2例（3.4%），随访：持续眼损害 持续使用6年的342例中无新的HCQ视网膜毒性出现 平均用药8.7年，HCQ相关的视网膜毒性发生率为0.5% 结论： HCQ的每日最大剂量6.5mg/kg，持续6年的安全性良好 治疗超过6年的患者应常规进行眼科筛查,Mavrikakis et al. Ophthalmology 2003; 1321-26,羟氯喹视网膜毒性发生率的 多中心临床观察 (1556例,研究对象： 1556例患者，11个中心 结果： 视网