2020年医院感染科工作总结及2020年工作计划

1、219年医院感染科工作总结及22年工作计划219年工作总结219年在卫生健康局及院领导的正确领导下，在各部门的支持和大力配合下，认真开展医院感染管理工作。年初制定工作计划并组织实施，圆满完成了各项任务及计划，现总结如下1、加强组织领导，完善管理网络，完善相关制度，细化考核标准根据*市212年医院感染管理工作要求及结合我院实际情况，成立医院感染管理部门，并有专人负责日常医院感染管理工作。健全了院科两级管理制度及三级感染监控网。调整了医院感染管理委员会成员，增设了医院感染管理委员会办公室。重新梳理及完善委员会、各科室、各岗位及相关职能科室部门的制度及职责。细化各科室医院感染考核标准，并每月由医院感

2、染管理委员会依据考核标准，对各科室进行考核，考核者发现的质量缺陷问题，由考核者当场与责任科室进行反馈。医院感染管理委员会办公室对质量缺陷进追踪，并督促科室及时整改。每季召开医院感染管理委员会会议，进行全院通报并提出改进意见,确保医院感染管理质量的持续改进。2、医院感染知识培训及考核1、为认真贯彻卫生部3个行业标准，为提升我院消毒供应室护士长专业水平和工作质量，更为提升自身院感知识，于4月67日与供应室护士长参加“*市212消毒供应中心护士、消毒员行业标准培训班”。并且组织医院感染管理小组成员参加质控中心举办的“基层医疗机构感染管理专业培训班”。2、第二季度对全院的工勤人员进行医院感染知识培训，

3、内容为病房消毒隔离基本知识、医疗废物管理、职业暴露后的处理措施、职业防护。3、针对上半年社区站院感督查存在的主要问题，对社区站医务人员进行了院感知识培训主要内容为医疗废物的管理、消毒隔离。4、为提高全院卫技人员的医院感染知识，下发了医疗机构医务人员医院感染管理三基训练指南。每季度对医务人员进行医院感染三基训练考试一次。5、各科室每月进行一次院感业务学习，对于学习的内容由医院感染质控人员进行提问并纳入当月质量考核中。3、消毒灭菌效果及环境卫生学监测1、根据年初制定的监测计划，加强了对重点科室、重点环节、重点区域的监测。对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格的记录。2、对全院每

4、个科室使用中的紫外线灭菌灯进行强度监测，对于不合格的灯管进行更换。3、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测。进一步规范了外来植入物的管理，并有严格的记录。4、医院感染病例监测1、开展前瞻性监测1-6月份共调查86例病人，调查中共发现一例外科手术后切口感染病例，与医生进行沟通，及时填报医院感染病例报告卡。2、医院感染回顾性调查每月第二周对上月出院病人进行回顾性调查，1-6月份共调查86例病例，无漏报现象。五、6月份对购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品、消毒剂进行专项检查,临床医护人员对消毒剂的开启、配制方法规范，使用比较规范，了解消毒液的使用方法及注意事项。一次性使用无菌医

5、疗用品，使用规范，贮存方法规范，都在有效期内使用，使用后处置规范。到药械科索证，结果各证齐全，全部合格。6、加强院内医疗废物监督管理根据医疗废物管理条例、医疗废物分类目录及国家卫生镇医疗废物管理标准，对完成医疗废物暂存地进行了异地重建，规范室内装饰。院感管理部门不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接、转运等达到了规范化管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。7、手卫生手卫生是预防医院感染，尤其是预防经接触传播疾病的最主要、简便、经济和有效的方法。因此根据卫生

6、部24年4月颁布的医务人员手卫生规范，加强医务人员手卫生工作，预防和控制疾病感染。于212年6月对医务人员手卫生执行情况进行现场调查，结果表明我院医务人员手卫生依从性不容乐观，对手卫生知识缺乏、重视不够。许多医务人员缺乏对洗手及消毒重要性、指征、方法的认识，未掌握正确的洗手消毒方法，为养成良好的手卫生习惯以及工作时常忽略手卫生等。8、社区站医院感染管理督查每季度由社区服务科组织对各个社区站进行督查，对于存在的重要问题1、医疗废物的分类收集、转运存在不规范，尤其是利器的收集存放;2、消毒隔离不规范;3、无菌技术操作流程不规范。对存在的问题进行现场反馈并提出建议性的整改措施。并根据存在的问题组织人

7、员进行相关知识的培训。(内容为医疗废物的管理、消毒隔离)9、强化高危科室的监督管理按照*市212年医院感染管理工作要点，根据江苏省院感工作要求，将口腔科、人流室等部门的院感防控工作纳入护理管理。由护理部指派护士专职管理，不断地规范重点部门的管理流程、消毒隔离、无菌操作原则及医疗废物的管理等。1、规范传染病门诊管理，加强传染病防控今年上半年，针对麻疹、手足口病疫情，医院及时启用了发热门诊，购置了防护设施和消毒设备、消毒药品，成立了组织，完善制度。积极应对可能发生的疫情。11、上半年主要存在问题1、医务人员手卫生依从性太差、手卫生知识缺乏。2、社区站存在无菌观念不强、消毒隔离制度落实不到位等。3、

8、人流室病人出入口流程不规范。4、社区站及慈济门诊医疗废物分类收集不规范、转运不及时。11、下半年工作重点1、继续加强对社区医疗服务站医院感染方面的督查，加强无菌观念，落实消毒隔离制度。2、继续做好院内感染监测及卫生学监测工作3、配合院部做好新上岗人员的医院感染岗前知识培训4、加强手卫生依从性的监管力度5、全体医务人员医院感染知识的培训6、规范人流室病人出入口流程。22年工作计划为进一步贯彻落实医院感染管理办法、二级综合医院评审标准（212年版）实施细则、医疗废物管理条例、卫计委手卫生专项工作指导方案、卫计委安全注射专项工作指导方案等相关规定，预防与控制医院感染的发生，结合我院实际，做如下计划并

9、组织实施。一、医院感染管理委员会工作计划1、认真贯彻卫计委217年6月1日开始实施的12个院感新规范要求，落实医院感染管理工作手册（217年修定）中的医院感染相关制度、流程、预案，医院感染管理委员会成员严格履行监督职能。2、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新住院大楼、部分修建病区及传染病门诊的建筑设计、建设基本标准、基本设施和工作流程并提出意见，3、依据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物集中处置技术规范，审查督促暂存点修建使其基本设施和工作流程符合国家标准要求。4、召开院感管理委员会会议2次，在218年3月、9月份完成。遇有紧急问题随时召开。5、审定感控科217年工作总

10、结和218年工作计划，并对实施情况进行考评。6、审定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确科室主任护士长是科室医院感染管理责任人，充分发挥科室院感小组的作用。7、协调各科室医院感染管理小组的工作，及时完成各项院感工作。8、完成上级下达的指令性任务。二、发扬二甲成果，加强多部门协作1、与医务科、微生物室、护理部协作，落实宝鸡市卫计局规范标本送检与多重耐药菌防控促进工作。2、围术期（类、类、类切口）管理与医务科、药剂科协作，加强类、类、类切口术前、术后抗菌药物合理使用，加强手术部位感染管理。3、加强消毒隔离制度的执行与护理部、疾控科、总务科协作，加强病室、治疗、

11、检查室清洁消毒，落实消毒隔离制度，以减少多重耐药菌的定植。4、与信息科协作，完善医院感染监测软件，对存在问题及时沟通并修改，定期发布感染动态和防控知识。5、与药剂科、医务科协作，参与抗生素合理使用，预防二重感染发生。6、与总务科、保卫科协作，加强医疗废物及废品管理，加强门卫管理，防止医疗废物流失或非法买卖。7、与采购科协作，加强对一次性医疗用品和消毒药械的索证管理，杜绝不合格产品在医院使用。并对其使用、维护及用后处理进行监督。三、巩固二甲评审成果，持续改进存在问题1、完善医疗废物管理缺项落实宝鸡市卫计局医疗废物管理会议精神，加强医疗废物管理工作，拟定宝洁公司与专职医废收集人员责任合同书与处罚措

12、施，以明确职责落实责任。与病理科合作拟定化学性废物处理登记表，要求对废弃的95%酒精、3%过氧化氢、二甲苯、甲醛等使用情况及废弃处置情况进行交接登记，院科对执行情况监督检查；与陕西新天地医废处理公司签订危险化学性废物处置合同。给医疗废物暂存点配备冰箱，专门保存病例性废物及胎盘，与火葬场签订合同，定期对病理性废物进行焚烧处理。修订医疗废物收集路线图及医疗废物分类处理流程，给新建暂存点制作醒目标识，规范暂存各类医疗废物。2、落实手卫生第3年持续改进方案手卫生设施设置和用品配置合格率8%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率1%；医务人员手卫生培训覆盖率1%；手卫生知识知晓率9%；医务人员手卫生依

13、从率6%，手卫生正确率75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和9%以上；深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；对执行好的科室进行奖励及通报表扬。形成总结报告，制定下一个3年持续改进方案。3、加强高危险因素的管理与监测组织重点科室负责人，利用列举法、头脑风暴法、分值法进行医院感染风险评估，将医院感染由风险高低依次排序，确定优先或高风险项并制定针对性的控制计划与措施。重点科室，如供应室、口腔科、血透室、新生儿科、手术室、重症医学科、内窥镜室、神经外科、等要求严格落实本科室医院感染管理制度，加强器械、环境、物体表面的清洁与消毒；重点人

14、群，如危重、老年、新生儿、放化疗等病人及时发现与报告医院感染病例，以便及早采取预防控制措施；重点部位，呼吸道置管、留置尿管、深动静脉置管、手术部位等加强相关感染规范与措施的落实；院科加强检查，对存在问题及时分析与整改。利用追踪法、pdca、因果图等质量管理工具，定期或随机对各种制度措施的落实情况进行检查，透过现象看本质，达到发现问题解决问题的目的。加强消毒灭菌效果监测，每季度对灭菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品进行检测，保障消毒、灭菌质量达标，确保医疗安全。落实每季度一次的医院感染质量考核反馈单，半年制作医院感染简讯一期，内容包括感控质量督导、各项监测指标、手卫生、重点部位感染措施落实等。四

15、、发挥“实时感控监测软件”作用，目标性监测全覆盖1、继续在神经外科开展医院获得性肺部感染监测，专人负责，定期去病区指导督促其落实医院获得性肺部感染集束预防控制措施，减低神经外科患者下呼吸道感染发病率。2、继续落实多重耐药菌防控预警机制，落实消毒隔离制度，专人负责，每天电脑“实时病例监测”或去微生物室了解mdro 检出情况，定期去病区指导督促科室落实预警、床头卡标识、隔离医嘱，标准预防措施，防止发生交叉感染。3、四季度开展感染现患率调查一次，及时掌握医院感染现患率、发病率、标本送检率及抗生素使用率，为医院感染预防与控制提供科学依据。4、icu开展呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血导管相关血

16、流感染三管的监测，落实这三个重点部位感染管理流程及预防控制措施。5、不同体重新生儿医院感染监测，专人负责，定期去病房落实新生儿医院感染防控措施。6、医院感染病例监测，专人负责，每天电脑“实时病例监测”,每天督促医生处理感染预警信息，发现医院感染隐患，及时处理与通报。五、加强感控知识培训1、继续开展医院感染防控能力建设巡讲为更一步贴近临床工作，服务于临床，推动感控措施落实，继续针对不同重点科室感控特点及疾病预防重点，分步下重症监护室、新生儿科、内镜室、血透室、神经外科、检验科讲解诸如院感新规范解读、医院感染标准预防、多重耐药菌的预防与控制、血源性疾病职业防护、导管相关感染、医院获得性肺部感染、手术部位感染预防、手卫生、常用器械清洁检查方法等内容巡讲，以科室间隔轮转，以幻灯片、观看视频或头脑风暴、问题探讨方式巡讲。2、临床医生、护理、医技及工勤保洁人员培训医师、护理及医技人员本年度培训重点是行业发布的院感新规范的解读、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置及多重耐药菌的医院感染防控的培训，培训时间不少于4学时。工勤保洁人员培训重点是病室日常清洁消毒、消毒液的配置、保洁用具分区使用、医疗废物分类处置方法、个人防护方法等培训。培训形式及考核方法每季度由科室院感监控组长组织科室人员进行院感相关知识学习，质控考核时根据科室学习记录进行提问，感控科抽查，