临床不合理用药处方点评--执业药师

1、2021/2/12,合理用药,临床不合理用药处方点评,2021/2/12,合理用药,什么是不合理处方,2021/2/12,合理用药,医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号,不合理处方包括： 不规范处方、用药不适宜处方及超常处方,2021/2/12,合理用药,不规范处方,一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （

2、五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的,2021/2/12,合理用药,不规范处方,六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的,2021/2/12,合理用药,不规范处方,十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精

3、神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的,20

4、21/2/12,合理用药,超常处方,1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的,2021/2/12,合理用药,不合理用药处方点评,一）常规普通药品不合理用药点评。 （二）抗菌药物不合理用药点评,2021/2/12,合理用药,不合理用药处方点评,一）常规普通药品,2021/2/12,合理用药,不规范处方,1、处方前记缺项，开具处方未写临床诊断。 2、临床诊断书写不全或不规范，如sg.或诊断加问号。 3、药品用法用量项目中为遵医嘱,2021/2/12,合理用药,超常处方,某患者：临床诊断：头晕待查。

5、医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦。 不合理用药处方点评：属无适应症用药,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,一）药品剂型或给药途径不适宜： 1、硝酸甘油片：口服。 不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。血浆蛋白结合率为60%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,2、化痰片雾化吸入： 不合理用药处方点评：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。（略溶：1g:30100ml,极微溶：1g:10001

6、0000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,3、患儿肌肉注射安定注射液： 某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。 不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴： 不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只

7、能肌肉注射或者静脉注射。临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用,2021/2/12,合理用药,用药不适宜处方,5、卡孕栓舌下含服或直肠给药： 不合理用药处方点评：该药正确用法为阴道置入。不同腔道，PH环境不同，卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计，从而有效释放药物。改变给药途径，影响药物的生物利用度,2021/2/12,合理用药,二）联合用药不适宜,1、配伍禁忌： 2、相互作用,2021/2/12,合理用药,配伍禁忌,1、多巴胺注射液+速尿注射液： 不合理用药处方点评：两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液呈现黑棕色（盐

8、酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。呋塞米呈碱性， 与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体,2021/2/12,合理用药,配伍禁忌,2、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液： 某科室：两组液体： A组：依替米星+生理盐水250ml B组：丹参酮磺酸钠+丰海能 出现问题：在B组开始输液20ml左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。 不合理用药处方点评：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡,2021/2/

9、12,合理用药,相互作用,1、头孢曲松与钙剂并用： 不合理用药处方点评：国家药监局2007年2月15日发布了关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件），通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件,2021/2/12,合理用药,相互作用,2、地高辛与钙盐注射液： 不合理用药处方点评：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常,2021/2/12,合理用药,用法用量不适宜,1、硝苯地平控释片：30mg7片，30mg,Po,每

10、日二次. 不合理用药处方点评：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，血压波动较大，忽高忽低,2021/2/12,合理用药,用法用量不适宜,2、0.9% 氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg。 不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.89.2时最稳定，5%GS的PH为3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在4.57.0,一般在6，溶媒量过高，重组溶液的PH更低。就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为100ml0.9NS,2021/2/12,合理用药,

11、用法用量不适宜,3、 100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g） 不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250500ml.滴注时间：每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应,2021/2/12,合理用药,其它用药不适宜情况,一）特殊人群禁用： （二）药物使用未按皮试要求： （三）药物溶媒选择不当,2021/2/12,合理用药,特殊人群禁用,1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊： 不合理用药处方点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，

12、本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年,2021/2/12,合理用药,特殊人群禁用,2、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片： 不合理用药处方点评：该药怀孕20周以内的孕妇禁用。因为该药对于孕妇尚无足够的研究。动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性,2021/2/12,合理用药,特殊人群禁用,3、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙星注射液。 不合理用药处方点评：该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用,2021/2/12,合理用药,特殊人群禁用,4、某2岁儿童，上感，医师为其开具头孢呋辛酯片。 不合理用药处方点评：该药不宜用于5岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降,2

13、021/2/12,合理用药,药物使用未按皮试要求,1、患者青霉素皮试阳性，使用头孢哌酮舒巴坦。 不合理用药处方点评：已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。 药师提示：使用青霉素药物时，一定要做皮试，不要忽略口服制剂。头孢类药物做皮试时，要用药物原液做皮试,2021/2/12,合理用药,药物使用未按皮试要求,2、患者有磺胺类药物过敏史，医师给予寿比山。 不合理用药处方点评：对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米,2021/2/12,合理用药,药物使用未按皮试要求,3、很多药物

14、在使用时忽略做药物皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽等。 药师提示：药物是否做皮试，一定要看药品说明书的提示，如提示中要求做皮试，一定要按要求去做,2021/2/12,合理用药,药物溶媒选择不当,胺碘酮注射剂选择生理盐水。 不合理用药处方点评：胺碘酮注射剂的溶媒应选择5%葡萄糖，如果选用了生理盐水，溶液的外观虽然没有改变，但是其PH值和含量都会下降，从而增加不良反应的发生，并且使治疗效果下降,2021/2/12,合理用药,二）抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理

15、等,2021/2/12,合理用药,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点： 1、有无指征应用抗菌药物。 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理,2021/2/12,合理用药,抗菌药物临床应用的基本原则,一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,2021/2/12,合理用药,常见手术预防用抗菌药物表,2021/2/12,合理用药,常见手术预防用抗菌药物表,2021

16、/2/12,合理用药,常见手术预防用抗菌药物表,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,1、某科室为预防患者术后感染，医嘱用法用量为： 注射用头孢呋辛钠：3g，一次静点。 不合理用药处方点评：药品说明书提示：预防手术中可能出现的感染：该药推荐剂量为1.5 g.一日两次,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,2、患者55岁女性，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid ,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。诊断慢支并肺部感染，肺心病。

17、医嘱：注射用头孢哌酮3g +0,9%注射液100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，呼吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,不合理用药处方点评：成人常用量：一般感染，一次1g2g,每12小时1次；严重感染，一次23g,每8小时1次。供静脉滴注者，取1g2g头孢哌酮溶解于100ml200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最后药物浓度为5mg/ml25mg/ml。 该病例药物浓度换算： 3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理

18、用药处方点评,3、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。不合理用药处方点评：本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,4、使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。 不合理用药处方点评：卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：肠梗阻。 医嘱：1、 注射用头孢哌

19、酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv; 2、 庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv. 3 、10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv; 患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。 不合理用药处方点评：本例ADE为用药失误。 1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅400种中西药注射剂临床配伍应用检索表提示：两药不宜配伍。 2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg）

20、，头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当时出血，左手中指活动受限，急诊就诊于我院，门诊行清创左手食指肌腱吻合术，手术顺利。 长期医嘱：1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,q.12h.ivgtt 2、左克0.2g+生理盐水250 ml,qd.ivgtt 3、奥西康80mg+5%GS500ml, q.d.ivgtt 4、平衡液500ml.qd.ivgtt. 不合理用药处方点评：预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.q12h.左克联用无指征。奥西康属无适应症用药，患者无胃不适的表现，病历中无任何胃不适的记载,2021/2/12,合理用药,抗菌药物不合理用药处方点评,7、患者65岁，女性，汉族，以双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。双膝关节正侧位x线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。患者行双膝关节置换术，术后： 长期医嘱：1、立肖均2g+生理盐水250ml，qd,ivgtt. 2、悉能0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt. 3、疏血通注射液4