重症肺炎的诊断与治疗

1、重症肺炎的诊断与治疗,相关概念,社区获得性肺炎：CAP 医院获得性肺炎：HAP 呼吸机相关肺炎：VAP,重症肺炎的定义,过去中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用 更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见,重症肺炎主要诊断标准,需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎次要诊断标准,呼吸频率=30次/分 氧合指数=250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症 白细胞减少 血小板减少 低体温 低血压,病理生理,严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调,严重而持久的低氧血症 低血压 血乳酸增加 DIC,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁 居

2、住在护理之家或养老院 患有基础疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,肺炎的评估措施,基本评估 CHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础,肺炎的评估措施,试验室检查 痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对内

3、酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,肺炎的评估措施,获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,病原学诊断,赞成方 有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济 重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态 可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS

4、病毒,反对方 CAP病原体相对单纯 积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%， 因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后 有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌,重症肺炎的常见病原学,SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等 SHAP:肠杆菌属、需氧G_杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等 SVAP常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病

5、情 肝肾功能,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械

6、通气 原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常,通气方式的选择,根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气 已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管直接从下呼吸道采样 选择性病例或早期患者可试用无创通气 不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情,糖皮质激素,严重中毒症状，高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙：80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量,支持治疗,一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功能损

7、害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,近期一例重症肺炎治疗体会,病史,患者苑 男 37岁 慢性肾功不全 尿毒症期 规律透析2年余。10月18日起出现发热、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加重，呼吸困难，端坐呼吸。10月25日来我院，门诊以“尿毒症，上感”收入中西医结合科。 接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切接触,入院后治疗经过,入院后给与改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析、血液灌流等对症治疗，发热好转，10月29日出现浅昏迷，10月29日13：30转入重症医学科。 10月29日 15：45 出现剧烈咳嗽，咯黄白色痰液，量大，继而出现窒息,抢救过程,气

8、管插管 呼吸机辅助呼吸,锁骨下静脉导管置入 中心静脉压监测,桡动脉置管 有创血压及各项参数监测,股静脉置管 行CRRT治疗,脱水量,药物治疗,抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星 抗真菌 氟康唑 解痉 多索茶碱 抑酸 泮托拉唑 免疫调节剂 胸腺肽1 营养支持 氨基酸 混合糖电解质 抗病毒 奥司他韦 激素,床头胸片,2009年10月30日胸片 两肺中下野见大片状模糊影密度不均 双肺中下野渗出性病变,29-30日血气分析结果,床头胸片,10月31日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变,30-31日血气分析结果,床头胸片,11月1日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变,31-1日血气分析结果,病例总结,在重症肺炎的治疗过程中，改善肺换气功能障碍是治疗重点 ARD