（推荐精选）浅谈左心耳封堵术

1、浅谈左心耳封堵术的研究现状,1,内容流程,回顾与了解 1）房颤现状与治疗；2）左心耳解剖与生理功能。 重点与分析 1）LAAC适应症；2）封堵系统的选择。 相关文献的分析 总结与讨论,2,房颤的现状,房颤是最常见持续性心律失常，发病率约为0.5%-1.3%。发病率与年龄成正相关。50岁以上人群，年龄每增加10岁，房颤发病率约增加1倍，80岁以上人群房颤发病率高达10。据保守估计，我国目前房颤患者数量约1000万,且瓣膜病性房颤患者脑卒中风险为常人17.6倍 。脑卒中为房颤最常见、危害最大的并发症。世界范围内每年约有1 500万人罹患脑卒中，其中约20归因于房颤。房颤治疗的主要目标是预防脑卒中,

2、研究显示造成非瓣膜病房颤脑卒中的血栓大多来源于左心（房）耳,3,房颤的治疗,和/或,4,左心耳封堵术,5,非瓣膜型房颤患者中89%的血栓来自于左心耳，瓣膜型房颤为44,N Engl J Med 1993、Eur J Cardiothorac surg 2000、Heart 2012,6,左心耳的解剖,胚胎时期原始左心房残余 狭长、弯曲管状形态 内有梳状肌、肌小梁，小梁间有缝隙 位于左上肺静脉和二尖瓣瓣环之间 回旋支靠近左心耳开口基底部,7,左心耳形态与卒中风险,鸡翅样,风向标样,仙人掌样,菜花样,8,左心耳生理功能,1、压力和容量负荷的调节。左心耳内存在粗大的梳状肌，其主动收缩功能和顺应性均远

3、强于左心房的其余部分，对左心房的血流动力学具有重要的调节作用； 2、电生理作用。左心耳基底部由富含弹性纤维的胶原层和少量心肌细胞组成，是多条优势传导通路如Bachmann束、Marshall韧带等交汇处，并且左心耳内交感神经和迷走神经的传出纤维分布丰富； 3、左心耳是一个重要的内分泌器官。分泌心钠素产生利尿排钠的作用，降低左心房压力； 4、介导口渴的感觉。左心耳的牵张受体可能介导低血容量时的口渴反射,9,经静脉系统 穿刺房间隔 使用特制的封堵器闭塞左心耳，从而达到预防房颤血栓栓塞的目的,10,左心耳封堵术适应症,房颤时间3个月，持续性、永久性房颤（非风湿性瓣膜病所致）； 18岁（建议 75岁1

4、）； CHADS2-VAS评分2分； HAS-BLED评分3分； 可长期服用氯吡格雷和阿司匹林； 有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林,1Gomes T. CMAJ，2013,11,栓塞出血评分,12,封堵系统的选择,包括： PLAATO封堵系统（应用最早，现已停止生产） WATCHMEN封堵系统（技术最成熟，当前运用最多） Amplatzer封堵系统（原用于房间隔封堵） 其他封堵系统（2007南医的镍钛记忆合金封堵器，2009年上海第二军医大学长海医院设计了草帽形封堵器等,13,14,PLAATO 系统的相关临床研究,15,WATCHMEN封堵系统,16,WATCHMAN 系统相关临床研究

5、,17,Amplatzer封堵系统,2003年6月瑞典的Meier等提出将Amplatzer 房间隔缺损封堵器应用于左心耳堵闭手术中，并报道了对16例5883岁房颤患者采用Amplatzer房间隔缺损封堵器进行左心耳封堵，在随访的5个月中，所有患者的左心耳全部完全闭塞，超声心动图未见封堵器的心房面有血栓形成。Meier教授认为 Amplatzer房间隔缺损封堵器闭塞左心耳简便易行，不需要超声心动图引导和全麻，手术成功率也比较高。但该装置毕竟不是专为左心耳设计，缺乏固定装置。2004年北京安贞医院的马长生教授首次使用Amplatzer装置行左心耳堵闭术，但术中Amplatzer伞滑出左心耳导致手

6、术失败,18,重要的研究,PROTECT-AF试验,经皮封堵左心耳术与华法林用于房颤患者卒中预防的比较： 一项随机、非劣效性试验,Holmes D R, Reddy V Y, Turi Z G, et al. The Lancet, 2009, 374(9689): 534-542,19,方法： 前瞻性、多中心、随机对照、非劣效性假设研究 入选707例有华法林适应证的中高危卒中风险的心房颤动患者 2：1随机分为两组 介入组 LAA封堵，术后停用华法林；n = 463 对照组 华法林，目标INR为23；n = 244 主要有效终点：包括卒中、心血管性死亡和全身血栓栓塞 主要安全性严重不良事件终点

7、：大出血、心包积液和装置栓塞 结果： 1065（患者年）随访中 主要有效性终点事件发生率 介入组 3.0%（95%CI 1.9%4.5%） 对照组 4.9%（95%CI 2.8%7.1%） （RR 0.62，95%CI 0.351.25），干预组的非劣性概率99.9% 主要安全性终点事件发生率 介入组 7.4%（95%CI 5.5%9.7%） 对照组 4.4%（95%CI 2.5%6.7%） ( RR 1.69，95%CI 1.013.19,方法与结果,20,实验结论,LAA封堵疗效至少与应用华法林治疗相当 虽然干预组的安全性终点事件发生率高于对照组，但主要是围手术期并发症 对于NVAF的卒中

8、预防，LAA封堵可作为（might）长期应用华法林治疗的一种替代措施,21,Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral Anticoagulation,Reddy et al.JACC Vol. 61, No. 25, 2013,22,Conclusions ： the Watchman device can be safely implanted without a warfarin transition. and is a reason

9、able alternative to consider for patients at high risk for stroke but with contraindications to systemic oral anticoagulation,随访14.2月，有4例发生卒中，1例发生全身性栓塞，TEE记录6例发生装置相关性血栓。观察到的缺血性卒中发生率为1.8，意味着相较于阿司匹林单药治疗（7.1）和阿司匹林联合终身氯吡格雷治疗（5.0）降低了卒中发生75和64,结果,23,PREVAIL试验,前瞻、随机、多中心、非劣效性假设研究（2014年） 41医疗机构 407例患者，LAA组（n

10、= 269）或华法林组（n =138）（CHADS2评分2） 一级复合主要终点: 急性（7天）死亡、缺血性中风、系统性栓塞和手术或器械相关并发症 二级复合主要终点: 第18个月随访得到的中风、系统性栓塞、血管性或不明原因的死亡的综合情况 三级复合主要终点: 7天后随机化至18个月间的随访发生的缺血性中风或者系统性栓塞,24,实验结论,PREVEIL研究的中期随访结果提示，左心耳封堵组缺血性卒中的发生率高于华法林组（2.3% vs. 0.34%）；左心耳封堵组与华法林对照组相比的一级及二级终点均未达到非劣效性的统计学目标。 PROTECT-AF和PREVEIL这两项研究的汇总数据，与华法林组相比

11、也未达到非劣效性统计学目标。因此，在2015年FDA专家组对WATCHMAN左心耳封堵器的审批评估中，对它的获益/风险比投票结果是6票肯定，5票否定，1票弃权，以微弱优势获批,25,指南变更,2012ESC/AHA/ACC房颤管理指南将左心耳封堵术用于存在长期口服华法林治疗禁忌且具有栓塞高危因素的房颤患者（b类推荐,Watchman 于2015年3月获得 FDA 批准用于治疗高危的非瓣膜性房颤患者,2014ACC/AHA/HRS房颤指南对左心耳封堵术的临床应用有讨论，却未做推荐,2015SCAI/ACC/HRA左心耳封堵术的专家共识-医院和术者规范,26,近日Noelck N等在Circ Ca

12、rdiovasc Qual Outcomes 期刊上发表一篇题为“经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件”的荟萃分析。 方法：该研究收集了13项研究结果（全文共收集了20项研究结果，其中经皮LAA封堵13项，13项中2项随机对照研究，11项观察性研究；外科处理LAA共收集了7项研究，其中3项随机对照研究，4项队列研究。 结论：有限的证据表明，在选定的病人中使用Watchman装置进行LAA封堵效果可能不劣于长期口服抗凝（OAC）；对于不适合长期OAC的患者，还缺乏LAA封堵装置有效性研究的数据；手术相关危害的高发生率与经皮LAA装置关系密切。 此文发表后，学术界对经皮LAA封堵预防房颤患者血栓

13、栓塞事件的有效性与安全性提出了质疑,新的研究,27,该荟萃分析存在问题,1、收集文献不全，多为短期和中期的临床结果；如针对PROTECT-AF研究仅收集了18个月、2.3年的随访结果，而对于发表于JAMA杂志上的3.8随访结果未纳入分析。例如2014年11月JAMA发表的PROTECT AF课题3、8年和ASAP课题5年随访结果却未被纳入。 2、多种左心耳器封堵器械及方法进行统一的规划列举； 3、关于与手术相关危害的高发生率现已证实与术者初期经验不足明显相关；已研究证实经皮LAA封堵术后7天器械相关不良事件发生率由PROTECT-AF早期研究结果的8.7%已下降到近期EWOLUTION研究的2

14、.7%。 4、不同研究事件发生率相差大且发生安全事件病人数少，及较大的异质性同样也影响了证据强度 。 总之：加强经皮LAA封堵预防房颤患者血栓栓塞事件远期疗效研究后，可能会得出更加贴切的结论,28,未来的挑战,1、房颤患者血栓栓塞起源； 2、左心耳封堵后渗漏； 3、封堵术后血栓形成和抗栓治疗； 4、新型抗凝药物； 5、长期有效性和安全性,29,总结,左心耳封堵预防房颤卒中，安全有效，尤其是适用于有抗凝禁忌的房颤卒中高危患者 相比房颤射频消融，左心耳封堵术适应证可能会更广，其应用也更安全。所以在不远的未来，对大多数房颤患者来说，可能会更多的选择左心耳封堵术。 现有的左心耳封堵器械与技术均存在一定的不足及并发症，相关器械的改进及术者操作经验的提升是经皮左心耳封堵术今后发展的方向 目前报道的临床试验仍乏前瞻