急性胸痛诊断思路和运行模式

1、急性胸痛诊断思路和运行模式,胸痛相关的疾病,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎 肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 爆发性心肌炎 食管气管瘘,急性胸痛,急诊科常见就诊症状 如何建立高效鉴别诊断流程是难点,我国急性胸痛病因组成,24,11,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例 胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5% 急诊胸

2、痛患者收住院比例12.3,北京急诊胸痛注册研究,本次就诊后 30天随访无事件率,院外死亡 再次入院 失访,25,75,掌握急性胸痛诊断规范流程,如何从纷繁复杂的病因中找出 关键问题,识别高危患者,急性冠状动脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 -等,初始胸痛的评估识别致命性疾病,是否存在威胁生命的症状和体征 伴突发晕厥或呼吸困难 血压100次/分 双肺罗音,维持生命体征稳定,初始胸痛的评估,病史和体格检查 ECG：10分钟内完成 心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别STEMI,早期识别ACS,必要的实验室检查,血常规 血气分析,D二聚体 肾功，电解质 胸片 超声

3、心动图,胸痛评估,体格检查 一般体检 (双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等) 心血管/呼吸系统检查 -颈静脉充盈，水肿 -双肺呼吸音，罗音 - 心率 ,心律 ?心音 ?额外心音, ?杂音,胸痛评估,病史 非常重要 疼痛 性质：多样，个体化 部位：相对固定 严重程度：大汗 放射性：通常存在 伴发症状：头晕，呼吸困难，恶心。 持续时间：心绞痛和心肌梗死 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同 缓解方式： 既往相似的疼痛发作史,胸痛评估,危险因素 家族史 吸烟史 血压升高 血脂升高 既往病史（缺血性心脏病，糖尿病,对即刻诊断帮助不大,胸痛评估,TIMI危险评分系统：7个危险因素 年龄大于等于

4、65岁 3个及以上CAD危险因素 发病前7天内使用ASA 已知的CAD（狭窄50%） 24小时内大于1次的偶发静息性心绞痛 心电图ST偏离 心肌生物标志物抬高 GRACE危险评分系统：8个危险因素 年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素,有助于评估ACS危险分层和预后,初步诊断,ACS: 胸痛伴心电图ST-T动态变化，超声心动图特征表现 主动脉夹层： 高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无ST-T变化 肺栓塞： 顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥 心电图 SIQIIITIII 张力性气胸： 用力后

5、突发呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失 爆发性心肌炎： 胸痛伴广泛ST段变化，休克，心音低钝，奔马律,胸痛评估,CT 主动脉：主动脉夹层 肺动脉：肺栓塞 冠状动脉：冠状动脉疾病 核素心肌显像 核素肺灌注扫描 MRI,AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD,如何处理低危胸痛患者 ,低危胸痛患者,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎 肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,如何除外/诊断心肌缺血,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化 复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升

6、高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI 就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,诊断程序,病史 运动负荷试验 运动心电图 负荷核素心肌显像 负荷超声心动图 冠状动脉CT,危险评估,根据症状提示CAD可能 即刻可得到的线索 体格检查 症状 生化指标 传统危险因素有限,不良预后危险 即刻可得到的线索 老年 血流动力学不稳定 心电图, 生化指标,CAD可能性简单评估,简单的临床观察： 疼痛的性质, 年龄, 性别 是CAD的强预测因子 64岁男性伴典型心绞痛有94 % 可能性为CAD 32岁女性伴不典型心绞痛有1

7、 % 可能性为 CAD,N Engl J Med 1979;300:1350-8,病史很重要,运动负荷试验,指征 未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分低危，患者胸痛发生后8-12小时 未明确诊断ACS,TIMI或GRACE评分中危，患者胸痛发生后2-3天 禁忌证 明确诊断ACS； 不明原因胸痛伴血液动力学障碍； 有血流动力学障碍的心律失常； 严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病； 未控制症状的心力衰竭； 急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层,血流动力学 最大运动心率 最大运动收缩压 运动峰值 (HR BP乘积) 总的运动持续时间 运动低血压 (未达标前血压降低) 心率变时不良 H

8、R indicates heart rate; and BP, blood pressure,从运动试验中得到的观察指标,Gibbons et al. 200s ACC/AHA Practice Guidelines,运动试验的预后指标 The Duke Treadmill Score (risk calculation,The Duke treadmill score = 平板运动试验计分运动试验时间（5ST段变化)(4心绞痛指数) 心绞痛指数：0-无心绞痛，1-运动试验中出现心绞痛但心率达标，2-因心绞痛停止试验 -10 高危，中等危险（-11-+5分） ，低危（+5分,N Engl J

9、Med 1991;325:849-53,使用运动试验指导下一步治疗,5% pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,无创诊断试验的 敏感性/ 特异性,核素心肌显像的优势? 临床价值,核素心肌显像提供 非常好的 阴性诊断价值。 核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 1,胸痛患者的应用,AHA/ASNC/ACCF JACC. 2009,低危”

10、Davis Study评估急诊室胸痛低危患者常规运动试验的结果,血流动力学稳定 没有心律失常 通过体格检查、心电图或X线检查，没有急性心肺疾病证据,JACC 40:251-56 2002,Proportion of 1,000 patients with negative, positive and non diagnostic immediate exercise tests. Numbers within the bars indicate number of patients,JACC Vol. 40, No. 2, 2002 July 17, 2002:2516,临床随访或进一步评估,

11、JACC Vol. 40, No. 2, 2002 July 17, 2002:2516,No primary event occurred among the OBS patients discharged home from the OBS unit,运动试验用于心肌缺血的初步评估,哪些胸痛患者做 CTA ,无明确冠心病史，肾功能正常，伴下列任一项指标： 典型胸痛但心电图正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性， 不典型胸痛伴弗明翰评分中危或中国人群缺血性心血管病10年发病危险中危， 不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危， GRACE评分或TIMI评分提示发生ACS中危人群， 既往行冠状动脉旁路移植术患者以及支架植入术患者,BU