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文档简介

1、医务人员职业暴露后个人登记表一、基本情况姓名性年龄别职业科室发生时 间发生地占八、暴露时从事何种防治 活动一、暴露方式(一)接触暴露1、皮肤无破损 口有破损 口2、黏膜口3、接触部位4、接触面积cm5、污染物来 源(1)血液口(2)何种体液(3)其他：(二)针刺或锐器割伤1、何种器械(1 )空心针(2)实心针口(3)其他器械：2、损伤程度、危险 度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危3、污染物来源(1)血液口(2)含血体液：(3)其他：(二)其他方式致伤方式抓伤口咬伤口 破损、出血 有口无口其他三、暴露源严重程度(一)实验至标 本1、血液口2、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低

2、滴度高5、其他情况(二)来源于患 者患者ID性 另年龄确诊时间患者病 情无症状HIV感染者有症状，但不 同于艾滋病 艾滋病期口病毒载量CD4细胞计 数备注：四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗口2、是否用肥皂是口否口3、是否挤出损伤处血液：是口否4、消毒药物5、冲 洗 时 间：分钟（二）黏膜1、生理盐水口2、清水口3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注：五、评估（一）暴露级别（1）I级暴露（2） 2级暴露（3）3级暴露（二）暴露源头严重 程度（1）轻度（2） 重度（3） 不明评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药是口否口2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、幵始用药时间4

3、、停止用药时 间5、因毒副作用、修改治 疗方案6、副作用七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是口否口何种症状持续时 间备注：八、血清学检杳（含HIV、HBV与HCV项目日期结果项目日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染 HIV2、暴露后感染HIV口备注：HBV与HCV感染情况肝功能检查 肾功能检查填 表 人联系电话（手机）填表时间审核时间(1)监测HIV职业暴露者：由本省 HIV监测(或确认)中心抽血检测职业暴露的 HIV1/2 抗体(包括做快速试验) ，该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测 HIV 的抗体，即分别 在暴露后 4 周、8周、12 周、6 个月、12 个月监测。结果填写在报来的上述表格 内。( 2)使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两 周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。( 3)小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关 专家，以及

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