尼可地尔_从循证看心绞痛进展_武汉

1、从临床循证看心绞痛治疗的进展,上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 施仲伟,慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物,预防心梗，避免死亡 阿司匹林 -阻滞剂 他汀类药物 ACE抑制剂（高危患者,缓解症状，减轻缺血 舌下含服硝酸甘油 -阻滞剂 钙拮抗剂 长效硝酸酯 其他抗心绞痛药物,上海瑞金医院施仲伟,ACTION：研究特点,第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验 采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同） 研究者设计和启动试验、分析和解释资料 独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research） 多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心） 7665例患者, 平均随访 4.9年,上海瑞

2、金医院施仲伟,ACTION：主要终点及总死亡率,Poole-Wilson PA, et al. 2004,上海瑞金医院施仲伟,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study,9297例患者， 55岁，有以下一种病史 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素 患者没有心力衰竭或左室功能异常 随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年,上海瑞金医院施仲伟,0,5,10,15,20,0,500,1000,1500,随访（天,主要终点事件发生率（,雷米普利,HOPE: Primary Outcomes

3、(n=9297,安慰剂,New Engl J Med 2000,上海瑞金医院施仲伟,RR = 0.78 (0.700.86) p 0.0001,14.0,17.8,心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡,PEACE Trial,群多普利组（4mg/d） n=4 158,主要终点 心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗（平均随访4.8年,安慰剂组 n=4 132,8 290例稳定性冠心病患者，没有心力衰竭 心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗（入选日之前至少3个月），LVFE 40%（平均589%） 平均64（8）岁，男性占82% 基线治疗：阿司匹林90%，-阻滞剂60%，降脂药物70%；冠状动脉重建治

4、疗72,PEACE：主要终点事件的发生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂（22.5,群多普利（21.9,随机化后时间（年,N Engl J Med 2004,上海瑞金医院施仲伟,RR=0.96 (0.881.06) P=0.43,8 290例稳定性冠心病患者，平均随访4.8年,25 20 15 10 5 0,0 6 12 18 24 30 36,Relative risk 1.13 (95% CI 0.991.28), p=0.069,months,All-cause mortality (,OPTIMAAL: 总死亡率比较,上海瑞

5、金医院施仲伟,氯沙坦,卡托普利,5477例50岁急性心肌梗死后高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744，50mg qd,5926例患者， 55岁，无心力衰竭、有以下病史： 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病，伴靶器官损害 有因为不能耐受而停用ACEIs的病史 随机分组，接受替米沙坦（80 mg/d）或安慰剂治疗 平均随访56个月,上海瑞金医院施仲伟,TRANSCEND： 患者和治疗方案,TRANSCEND Investigators. Lancet 2008,TRANSCEND: Time to Primary Outcome,上海瑞金医院

6、施仲伟,根据心肌梗死后试验推测，-阻滞剂在稳定性冠心病患者中可能也有心脏保护作用。但是，这种可能性从未在安慰剂对照的试验中得到证实。 -阻滞剂的心肌梗死后试验完成于其他二级预防措施如他汀类和ACE抑制剂治疗问世之前，这使-阻滞剂在“现代” 治疗条件下的效益产生了某种不确定性。 -阻滞剂在稳定性心绞痛患者中的较大规模试验，如APSIS和TIBET研究，未显示-阻滞剂和钙拮抗剂治疗组结果有显著差异,ESC angina guidelines. Eur Heart J 2006, 27:1341-1381,上海瑞金医院施仲伟,冠心病患者钙拮抗剂与-阻滞剂比较,上海瑞金医院施仲伟,Pepine CJ,

7、 et al. 2003,Pepine CJ, et al. 2003,INVEST: Primary Composite Endpoint,上海瑞金医院施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,COURAGE：无死亡或心肌梗死生存率,Number at Risk,Medical Therapy 1138 1017 959834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952833 637 417 200 35,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,最佳药物治疗（OMT,Hazard ratio: 1.05 95

8、% CI = 0.871.27 P = 0.62,7,上海瑞金医院施仲伟,Boden WE, et al. NEJM 2007,慢性心绞痛：降低死亡率遭遇瓶颈,ACE抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率 ARB不能进一步降低冠心病患者死亡率 介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率,上海瑞金医院施仲伟,现代治疗模式不能满意控制心绞痛,尽管使用抗心绞痛药物-阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯, 心绞痛患者仍然每周平均有两次心绞痛发作（Pepine, 1994） 许多患者不能耐受足够剂量的-阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸酯 -阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压、心率和房室结传导有明显抑制作用 临床需要研发没有

9、上述限制因素的新型抗心绞痛药物,Eugene Braunwald, MD, FACC,COURAGE: Freedom from Angina,上海瑞金医院施仲伟,常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证,上海瑞金医院施仲伟,硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性,安慰剂,ISDN 15 mg qid,ISDN 30 mg qid,ISDN 60 mg qid,ISDN 120 mg qid,h剂量后时间,200,300,400,500,时间（s,0,2,4,6,8,200,300,400,500,时间（s,h剂量后时间,0,2,4,6,8,急性治疗,持续治疗,心绞痛发生时间 (平均SD,0,0,MSMI：长期用硝酸酯显著增加死亡率,国际多中心心肌缺血前瞻性观察研究（n=1042,Nakamura Y, et al. 1999,上海瑞金医院施仲伟,慢性心绞痛：控制症状仍然不如人意,阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯各有其限制因素 现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状 现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛,上海瑞金