第十五章妊娠期相关疾病的生物化学检验课堂

1、1,卫生部“十二五,规划教材,全国高等医药教材建设研究会规划教材,宁夏医科大学,临床生物化学检验教研室,廖国玲,第十五章,妊娠期相关疾病的,生物化学检验,2,教学内容,3,第一节,正常妊娠及相关生物化学变化,1,胚胎及胎儿发育,2,胎盘,3,羊水的组成,一、正常妊娠,4,孕早期,0,12,周,孕中期,13,27,周,妊娠分期,孕晚期,28,出生,孕早期,胚胎发育,器官形成,胎儿,孕中期,器官逐渐成熟,孕晚期,器官完全成熟,一）正常妊娠,5,胎盘结构,羊膜,叶状绒毛膜,底蜕膜,二）胎盘,脐动脉,脐静脉,绒毛干,羊膜,平滑绒毛膜,壁蜕膜,胎盘隔,子宫肌层,子宫螺旋动脉,子宫静脉,细胞滋养层壳,基蜕

2、膜,脐带,绒毛间隙,胎盘结构,羊膜,叶状绒毛膜,底蜕膜,6,隔离母体和胎儿的血液循环,代谢功能：气体交换、营养胎儿、清除胎儿废物,免疫功能,母体产生的,IgG,能够在新生儿出生后,6,个月,内仍起到保护作用,内分泌功能：制造妊娠必需的激素,主要合成酶,催产素酶，耐热性碱性磷酸酶,1,胎盘功能,7,胎盘的物质运输功能,不转运,大多数蛋白质；甲状腺素；母体,IgM,IgA,母,体和胎儿红细胞,限制性被动运输,游离甾体类化合物；甾体类硫酸盐,游离脂肪酸,被动运输,分子量,5kD,脂溶性物质,氧、二氧化碳；钠、氯、尿素、乙醇等,跨细胞膜主动运,输,葡萄糖；多种氨基酸,Ca,2,受体介导的细胞,摄取,母

3、体,IgG,胰岛素、低密度脂蛋白,8,2,胎盘激素,蛋白质类激素,类固醇激素,HCG,PL,P E,2,E,3,E,1,妊娠期雌激素,75,95,来源于胎儿,胎盘复合体,9,产生：合体滋养层细胞,结构：糖蛋白,MW:37.9 kD,和,亚基组成,存在形式：未修饰,hCG,二聚体降解物,清除：肝脏和肾脏进行,游离,hCG,亚基,游离,hCG,亚基,游离的缺口型,hCG,hCG,蛋白结构示意图,1,人类绒毛膜促性腺激素,human,chorionic gonadotropin,hCG,10,刺激月经黄体转变为妊娠黄体，分泌雌、孕,激素，促进黄体生长发育、维持黄体功能,抑制排卵,促进胎儿性腺发育,抑

4、制母体淋巴细胞活动，抑制母体对胎儿及,胎盘组织的免疫排斥作用,作用,在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以,支持早期胚胎发育的需要,11,2,胎盘催乳素,placental lactogen,PL,结构,单链多肽,MW,22.279 kD,与生长激素有,96,同源性,与催乳素有,67,同源性,产生,合体滋养层细胞,作用,促进母体乳腺生长发育,促黄体功能,促进胎儿生长,抑制母体对胎儿的排斥等,12,3,胎盘甾体类激素,种类,孕酮和雌激素,产生,孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成,雌激素：胎盘从中间产物,17,羟孕酮合,成,E,1,E,2,E,3,作用,维持子宫内膜的正常形态和功能、充,足血供并为分

5、娩做准备,13,14,羊水功能,保护胎儿,利于胎儿活动、缓冲可能的伤害并维持恒温,保护母体,减少胎动引起的不适感,1,羊水量,20,周时,400ml,38,周时,1000ml,足月时,800ml,羊水过少,子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常,羊水过多,妊娠期糖尿病、严重的,Rh,血型不相容,胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊,柱裂等,三）羊水,15,早期羊水,类似于母体血清透析液（细胞外液,妊娠后期,1,钠离子浓度和渗透压降低,2,尿素、肌酐和尿酸浓度增加,3,蛋白质,AFP,酶（乙酰胆碱酯酶）,羊水表面,活性蛋白质,4,脂类：磷脂（种类和浓度反映胎儿肺成熟度,5,激素,2,羊水的组成,主要为

6、四种表面活性蛋白,SP-A,B,C,及,D,16,特点,1,对血管紧张素的抵抗性增加,2,脂肪利用比葡萄糖利用强,3,肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋,白、纤维蛋白原和其它蛋白质增加,四、妊娠期母体生物化学变化,妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的,17,一）母体生物化学改变,1,血液学的变化,血常规,因血容量增加,45,Hb,RBC,和,WBC,分,娩时,WBC,可,凝血因子,Fib65,ESR,因子,均,PT,与,APTT,轻度缩短，但,妊娠女性血栓危险性,增加,5,倍,18,2,血清蛋白及肝功能变化,蛋白,总蛋白,1g/L , ALB,1,2,及,球蛋白,则缓慢逐渐,IgG,逐渐,

7、IgD,肝脏合成转运蛋白增多,CBG,TBG,SHBG,均,酶类,CHE,ALP3,倍（来自胎盘,CK,转氨酶轻度,19,3,肾功能的改变,血容量增加；孕妇及胎儿代谢产物增加,肾血浆流量及,GFR,增加，肾糖阈,蛋白质丢失,4,脂代谢变化,由于,激素水平变化,导致,妊娠期发生高脂,血症,5,糖代谢变化,妊娠妇女常发生糖尿症,妊娠早期就可出现尿糖排泄量增加,20,6,母体内分泌变化,孕酮,妊娠早期,卵巢黄体分泌足量孕酮,50,天后,胎盘产生足够孕酮,皮质醇,皮质醇结合球蛋白,皮质醇代谢清除,血浆皮质醇,甲状旁腺素,PTH,增加约,40,血浆游离钙基本不变,21,甲状腺激素,甲状腺机能处于正常状态

8、,hCG,具,TSH,样活性,E,2,甲状腺,分泌,T,3,T,4,FT,3,FT,4,不变,肝合成,TBG,其他,催乳素分泌增加达,10,倍,黄体生成素,LH,和卵泡刺激素,FSH,分泌,促甲状腺激素,TSH,基本维持不变,22,激,素,非妊娠妇女,妊娠后期妇女,黄体生成素,LH mIU/ml,5-25,2,下降,促卵泡成熟激素,FSHmIU/ml,2-15,2,垂体生乳素,PRL ng/ml,5-25,100-300,增,10,倍,生长激素,GH ng/ml,5,7,促肾上腺皮质激素,ACTH ng/ml,7.8-120,12-60,甲状腺结合球蛋白,TBG g/L,130,250,300

9、,500,血清总,T,3,TT,3,g/L,152,0.4,稍增加,血清总,T,4,TT,4,g/L,60,90,100,180,血清游离,T,3,FT,3,ng/L,3.9,7.4,稍增加,血清游离,T,4,FT,4,ng/L,20,40,稍增加,醛固酮,ng/dl,2-10,40-150,雌三醇,ng/dl,0.07-0.3,5-25,孕酮,ng/dl,1-25,7.0-250,1,25-(OH,2,D,3,pg/ml,10-90,20-200,23,1,肝功能,胎肝含有大量的造血细胞,妊娠后及早期胎肝是主要的造血器官,卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白,胎儿肝脏发育不完全成熟,新生儿出现生理性黄疸

10、,2,肾功能,不会出现水、电解质紊乱,胎儿出生后，肾脏功能完全成熟,二）妊娠期胎儿生物化学变化,24,3,肺功能,胎儿肺脏发育包含两个方面,胎儿肺脏的形态学发育,肺表面活性物质的合成、储存和释放,表面活性物,避免末端呼吸树的塌陷,减少呼吸起始相使肺扩张所需压力,25,表面活性物质,pulmonary surfactant,PS,PS,中的脂类,80,90,为磷脂，以磷脂酰胆碱,PC,占多数,发挥降低表面张力作用的是饱和卵磷脂,SPC,PS,中的蛋白质,亲水的表面活性物质蛋白,A,SP-A,疏水的,SP-B,和,SP-C,SP-D,作用,加速使表活性物在肺泡气,液界面,新成单分子层,由肺泡,型细

11、胞分泌的磷脂蛋白复合物,90,为脂类,10,为蛋白质,26,4,血红蛋白,胚胎最先产生胚胎型血红蛋白,随后被胎儿血红蛋白,HbF,取代,第,1,个三月期末,HbF,可升高至,90,左右，其余,10,为,HbA,第,36,周后,HbF,下降,HbF,对氧的亲和力较,HbA,为高,5,胆红素,胎儿循环中的胆红素浓度均较低,存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制,27,第二节,常用妊娠期相关疾病的生物化学检测指标,母体血清诊断指标,羊水穿刺,Rh,血,型,不,合,的,管,理,分,析,肺,脏,成,熟,度,胎,儿,发,育,及,遗,传,异,常,的,确,定,28,一,hCG,与孕酮,妊娠期前,8,周，母体血清,

12、hCG,浓度呈对数上升，血清,hCG,峰值在妊娠,810,周时出现,检测方法,放免法和酶免疫法,参考区间,血,hCG6U/L,29,1,诊断早孕,2,滋养层细胞肿瘤的诊断、疗效观察和预后判断,3,诊断宫外孕,4,先兆流产的处理依据,5,不全流产的鉴别诊断,6,诊断异位,hCG,肿瘤：作为肿瘤标志物,HCG,的阳性检出率：绒毛细胞管细胞瘤,66,乳腺,瘤,60,睾丸瘤,51,卵巢腺瘤,36,临床意义,18,三体综合征,母体血清,hCG,21,三体综合征,母体血清,hCG,30,1,正常妇女血中孕酮含量以黄体期最高，卵泡期最低,2,妊娠自第,11,周开始，血孕酮含量升高，至,35,周达高峰,先兆流

13、产时，孕酮若有下降趋势，则有流产可能,多胎妊娠时，孕酮增高,3,孕酮的病理性增高,糖尿病孕妇、葡萄胎等疾病,4,孕酮的病理性降低,黄体生成障碍和功能不良、严重妊娠高血压综合征、妊,娠性胎盘功能不良、胎儿发育迟缓及死胎,测定孕酮的临床意义,31,检测方法,时间分辨荧光免疫法,化学发光免疫法,电化学发光免疫法,临床意义,1,监测胎盘功能,影响子宫胎盘血液循环等原因，均可导致雌三醇下降,孕周,42,周的孕妇，其胎盘功能逐渐减退,2,监护高危妊娠,继续上升，提示妊娠未足月；若几次检测均在同一水平,提示为足月妊娠,E,3,逐渐下降常为过期妊娠,二、雌三醇,E,3,32,3,协助诊断胎儿疾病,E,3,下降

14、见于胎儿宫内生长发育迟缓、唐氏综合症,18,三,体综合症等,E,3,明显降低，提示胎儿宫内窘迫,E,3,含量,2mg/L,则胎儿宫内死亡的可能性很大,胎儿先天性肾上腺发育不全,或因无脑儿等畸形影响肾上,腺功能者,E,3,下降仅为正常值的,10,左右,33,三、胎儿纤维连接蛋白,fFN,检测方法,ELISA,等,参考区间,阴性或,50ng/ml,临床意义,主要用于,检测早产高危妊娠妇女,高水平,的,fFN,预示即将分娩,34,四、胎肺成熟度检测,fetal lung maturity,FLM,主要通过生物化学或生物物理的方法检测来源,于胎肺的表面活性物质成分,用于,1,预产期不确定，刨宫产前,2

15、,早产迹象。如早产、胎儿呼吸窘迫等,35,1,卵磷脂,鞘磷脂比值,L/S,2,双饱和磷脂酰胆,DSPC,3,磷脂酰甘油,4,泡沫稳定性实验,5,荧光偏振法,6,薄层小体计数,六种测定方法,36,标本的收集和处理,超声导引穿刺羊膜腔,采集羊水,离心除去残渣,立即测定,4,冷藏,37,一,羊水卵磷脂,鞘磷脂比率,L/S,双饱和磷脂酰胆碱,DSPC,肺表面活性物质的主要活性成分是,DSPC,鞘磷脂是次,要成分，几乎所有鞘磷脂都来自于不成熟的肺,羊水,L/S,与胎儿肺成熟度密切相关,检测方法,氯仿,甲醇提取磷脂，薄层层析分离，染色后扫描计算,参考区间,L/S2.0,DSPC5mg/L,提示肺成熟,38

16、,二）泡沫稳定性指数,foam stability index,FSI,参考区间,FSI,0.47,临床意义,FSI,0.47,为肺成熟,39,四,荧光偏振,fluorescence polarization,assay,FPA,参考区间,FPA,260mP,磷脂,清蛋白,70mg/g,临床意义,FPA,260mP,提示肺明显成熟,290mP,提示肺不成熟,羊水中血液污染,0.5,会降低,P,值结果。以,230mP,为,明显成熟,290mP,为不成熟,40,四）薄层小体计数,lamellar bodies, LB,即肺的表面活性剂微粒,能够明显增加羊水的浊,度,检测方法,血细胞计数仪计数,参考

17、区间,55 000/l,离心标本）或,60 000/l,未,离心标本,提示肺成熟,临床意义,常用的评价胎儿肺成熟度的方法,超过,1,的血液污染,V/V,能使薄层小体计数结果,降低,20,41,五、羊水胆红素,通过检测羊水胆红素来监测胎儿是否发生溶血性疾病,检测方法,在,450nm,波长下测定羊水的吸光度，吸光度的增,加幅度,A,450,与孕周及溶血疾病的程度具有较好的相关性,临床意义,测定脐血,静脉血胆红素检测胎儿是否发生溶血性疾病,出生后第,1,天内血清胆红素,50mg/L,或血清胆红素每天升,高,50mg/L,均应寻找病理原因,42,六、血糖,通过检测血糖来监测妊娠糖尿病及控制情况,检测方

18、法及参考区间,同血糖测定,临床意义,监测、控制妊娠母体血糖水平,七、肾功能试验,43,八、甲胎蛋白,AFP,68KD,理化特性类似白蛋白,检测方法,时间分辨荧光免疫法、电化学发光免疫法,参考区间,母体血清,AFP,结果用,AFPMoM,表示,0.52.5,临床意义,母体血清,AFP,升高预示胎儿神经管缺陷,NTDs,发生的危,险性增加，降低预示唐氏综合征发生的危险性增加,44,九、孕中期唐氏综合征,Down,过筛实验,唐氏过筛实验不是唐氏综合症的确诊性实验,检测方法,三联筛查,hCG,AFP,和游离,E,3,参考区间,1/275,诊断,hCG,AFP,和游离,E,3,均,羊水染色体核型分析,A

19、FP,检出,33,羊水染色体核型分析,AFP,游离,E,3,58,18,三体综合征,三联筛查,hCG,AFP,和游离,E,3,均,45,检测方法,检测,hcG,或,hcG,及妊娠相关蛋白,A,PAPPA,，超声监测胎儿颈后透明带厚度,nuchal translucency,NT,参考区间,1/275,临床意义：计算唐氏妊娠危险度,十、孕早期唐氏综合征,Down,过筛实验,46,各种唐氏筛查实验的检出率,47,胎盘紊乱,异位妊娠,早产,妊娠期高血压综合征,妊娠期肝脏疾患,妊娠期肾功能衰竭,新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合症,胎儿神经管缺陷,Down,综合征,18,三体综合征,第三节,妊娠期相关疾病的

20、生物化学诊断,48,一、胎盘紊乱,葡萄胎,绒,癌,产生大量,hCG,49,二、异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕,胚胎发育受限,hCG,产生量较少,血清,hCG,水平,低于同期,正常妊娠妇女,异位妊娠示意图,输卵管、卵巢、腹腔、宫颈及子宫残角妊娠等,异位妊娠中,以输卵管妊娠最多见,50,三、早产,早产是指妊娠满,28,周至不满,37,足周间分娩者,致死性并发症,肺不成熟导致的呼吸窘迫综合征,主要包括,脑室内出血等,检测手段,1,超声检查,2,胎儿纤维连接蛋白,fFN,可反映羊,膜的完整性，具有较高的阳性预测值,51,常见的并发症,胎盘早期剥离、心脏病并发心力衰竭、凝血,

21、功能障碍、脑溢血及急性肾功能衰竭、产后血液循环衰竭等,四、妊娠期高血压综合征,pregnancy induced,hypertension,PIH,检查,血液粘度高，血浆粘度比值,1.6,血液中纤维蛋白降解产物,FDP,血浆抗凝血酶,AT,明显,血浆纤维连结蛋白,Fn,Fn,4.0g/L,时,94,的孕妇发展为先兆子痫,症状,妊娠,20,周）后出现水肿、高血压和蛋白尿、严重,者有头痛、头昏、眼花等自觉症状，包括先兆子痫和子痫,52,五、妊娠期肝脏疾病,1,妊娠性脂肪肝,氨基转移酶浓度轻度上升,AST,的上升幅度高于,ALT,血清总胆红素浓度常大于,171mol/L,2. HELLP,综合症,妊

22、娠,脂肪代谢改变,肝内脂肪小泡堆积,妊娠性脂肪肝,微血管病理性溶血性贫血,弥散性血管内凝血,DIC,PIH,肝肾损害,HELLP,肝脏酶谱升高,LD,急剧升高,AST,和,ALT,达正常上限的,210,倍,血小板减少,3,妊娠期病毒性肝炎,53,六、妊娠期肾功能衰竭,孕前血清,Cr,265.2mol/L,尿素,10.71mmol/L,妊娠后常致流产或死胎,54,七、新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征,IRDS,主要发生于早产儿,肺泡再度张开时气道过度膨胀,呼气时肺泡塌陷,肺泡表面活性物质缺乏,病灶性肺不张、肺顺应性逐渐降低,IRDS,55,八）胎儿神经管缺陷,叶酸缺乏,同型半胱氨酸代谢紊乱,神经管缺陷,大量,AFP,进入羊水,母体血液中,AFP,浓度增加,测定母体,AFP,水平可检出,约,90,的开放性神经管缺陷,56,九）唐氏综合征,母体血清,AFP,hCG,uE,3,21,号染色体,q22.1,q22.3,额外复制,21,三体,智力发育迟缓,肌张力减退,胸廓扁平,先天性心脏病,57,十,18,三体综合征,母体血清,AFP,hCG,uE,3,均降低,18,号染色体额外复制,18,三体,25,的患儿,脊柱裂或脐突出,58,无脑儿,短肢畸形,上、下肢,脊柱裂,先天性髋关节脱位,脑积水,畸形足,腭裂