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文档简介
1、吞咽障碍的护理与治疗,用嘴吃,这个针对人类最基本的欲望,是各式各样的欲望可以没有而仍时常引起的需求。 在65岁以上老年人死亡原因的首位与老年人肺炎关系密切,因此,不管是在家或医院都要求积极致力作为生活权利的进餐给予援助,两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者多表现为吞咽功能愈后不良。 大脑一侧病变发病初期约3660%可见进食吞咽困难,一周以内基本能够进食。两周进食不能的患者在3%以下,约10%患者食物形态要调整。所以一般多表现为一过性进食吞咽困难。 脑干病变发病初期约占40%,特别是延髓外侧以及吻侧病变更高,但是脑干病变初期重度吞咽困难的患者也有约80%以上能够经口进食。但是,进食过程,食物进
2、入口腔首先咀嚼食物,除了用牙齿之外,同时还要有舌和颊的运动。此时如果舌和颊有运动或感觉障碍时,就很难形成食团。另外口唇不能关闭,食物就会从口腔内洒落出来。 嘴嚼完成后,要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分,会造成食团向后方运送困难。另外,软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔,舌附着在上颚,舌骨向上,喉向前上方移动,造成会厌倒向后方同时食道入口打开,食团被压入食道。同时吞咽时停止呼吸。如果软腭不能关闭鼻咽腔,食物以及水从鼻腔逆流。喉部不能向前上方移动,食道入口打开不充分,导致食团不能进入食道而侵入气管,即误嚥。 食道蠕动运动
3、使食团进入胃。此时舌放松,舌骨、喉部下降,会厌再次抬起,软腭放松鼻咽腔开放,开始呼吸,吞咽困难的原因,脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、药物、牙齿脱落导致咀嚼能力下降,症状,吞咽食物困难; 吞咽时疼痛; 喉堵塞感; 食物从口中洒落; 口腔中食物残留; 唾液多; 流涎; 口干; 进食前、中、后呛咳; 食物挂在舌以及喉部,吞咽后声音改变; 进食时间延长; 食物以及胃酸返流; 固体食物比水难嚥; 水比固体食物难嚥; 食物堵在胸部; 烧心; 经常反复发生肺炎、支气管炎; 消瘦,口腔护理,定义:狭义口护指为了改善口腔卫生,指的是口腔清洁
4、。最近将范围稍微扩大了一些,包括牙垢的去除,义齿的按装,简单的治疗等。甚至包括进食、吞咽训练。 目的:预防误吸导致的肺炎和口腔疾病,提高生活质量(Quality of life,QOL,预防吸入性肺炎,除了明显的食物误吸之外,还包括不明显的误吸。对吞咽反射、咳嗽反射下降的老年人,睡眠中常常引起不明显的误吸,此时,唾液伴随口腔内的细菌同时误吸引起吸入性肺炎。因此为了减少口内细菌量,口护是有效的方法,口腔疾病的预防:适当的口护对预防各种口腔疾病是有效的。且对辅助人员没有限制。 提高QOL:口护提高了从口进食和对美食的感觉,口护实施要注意,作为口腔清洁方法各种各样,要根据对象如体质衰弱的老人、易感染
5、者以及预防误吸等问题,口腔护理,脑卒中发病后禁食期间唾液分泌减少,口腔内自净功能下降,因此要进行口腔护理。 包括:口腔内清洗牙垢去处按摩口腔粘膜义齿清洁口腔内清洗。 进行口腔内清洗时正常人可以漱口,脑卒中急性期和重症病人要用专用杯子,在进食前、后进行,对不能进食者也要一日三次进行,口腔护理,内容:刷牙齿、粘膜部位食物残渣的清除、粘膜的按摩、舌的清洁与训练、臼齿的清洗等。 期待效果:龋齿、牙周病的预防、牙周病的改善、预防误吸性肺炎、减轻口臭、口腔功能的改善(构音功能、吞咽功能,注意事项,尽可能自理:从康复角度出发,能够自行进行口腔清洁的患者鼓励自己清理,对清理不充分的部分护理者可帮助清理。 注意
6、误吸:在口腔及吞咽功能差时,水进入口腔后吐出困难,这时每次含漱水量要少些,必要时尽量取前倾姿势等,困难的处理,口腔过敏:长期不经口进食和没有经过口护患者或痴呆患者,对口腔内异物非常敏感,经常紧闭嘴不张口,或将放入口中的牙刷或汤匙咬住,这种症状被称为口腔过敏。首先用手指或口护专用工具按摩患者颊粘膜和牙颈部,先从臼齿开始向门齿进行按摩,紧闭的牙齿放松后再进行上颚的按摩,逐渐由手指变为牙刷清洁口腔和舌。反复频繁予以口腔刺激可改善口腔和面瘫功能,牙龈炎症:口护不当会导致牙龈出血、肿胀。要用柔软的牙刷去除牙垢,同时治疗炎症才会使齿龈得到改善。 不能漱口:唇不能闭合,水含在口中立刻顺嘴流出,此时要及时用手
7、指将口唇闭拢,让患者做漱口动作。而软腭不能完全关闭鼻咽腔时,水容易流入喉部,所以漱口时要取前倾位,进食过程,正常吞咽功能,从运动学分类: 第一期(口腔期) 第二期(咽期) 第三期(食道期,Leopold分类,认知期:食物的认知(高次脑机能)。 准备期:吃食物、咀嚼、食团的形成等随意运动。 口腔期:从舌向咽部运送(随意运动)。 咽喉期:通过咽喉,鼻咽腔、喉头关闭,呼吸停止(吞咽反射)。 食道期:通过食道,蠕动运动,认知期,认识食物的性状。 注意观察患者的意识状态; 表情感情的变化(情动反应); 每口吃的量; 口腔过敏的有无; 辅助进食的方法等,准备期,口唇、咀嚼肌、舌肌的随意运动。 口腔缺齿的情
8、况, 假牙的有无与合适程度。 注意观察进食后口腔内残留食物的部位,准备期过程,首先门齿咬住食物,然后切断食物,舌和颊部的运动使食物到达臼齿位置。 饮水时液体进入口腔后口唇关闭避免洒漏。 舌移动食物与唾液混合。 舌根抬起,接触软腭避免食团落入喉部。 舌呈凹状,舌的边缘接触上颌臼齿的腭粘膜,防止食团侧方移动。 咀嚼的频率一般1秒2次,每天约600次,观察咀嚼和形成食团的方法,咀嚼时下颌的上下和侧方运动; 咀嚼时口角的运动。 构音功能的评估也是吞咽功能的客观评估,虽然发声与咀嚼运动不同,但是麻痹性构音障碍多显示咀嚼动作障碍,唾液吞咽试验(RSST,方法: 原则上被检查者呈坐位,靠在床上。 检查者指腹
9、放在舌骨以及甲状软骨上,反复咽下唾液(空)。让患者反复尽可能地多次吞咽,来确认甲状软骨的上下运动。 观察该运动30秒,并经触诊确认,吞咽困难患者可进行一次圆滑的吞咽,但是从第二次以后就可能有困难。经常出现喉头向前上方移动不充分,这种不完全的运动要与正常运动进行鉴别。 口腔内干燥导致吞咽困难时可滴入1ml水效果好,精细饮水试验,方法:依次饮入冷水1ml2ml5ml10ml20ml。 评估标准:记录呛咳时饮入的冷水量,饮水试验食要尽可能拔去鼻饲管,不能去除鼻饲管时用12F细的管子。 特别在有呛咳和呼吸变化时去除鼻饲管后的评估尤为重要。 其他检查:内窥镜吞咽检查(VE);吞咽造影(VF,进食训练开始
10、条件,意识清楚; 无严重的心肺和消化系统合并症,全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良; 脑血管病变无进行性加重; 用饮水试验(3ml)确认有吞咽反射; 能充分咳嗽(随意或反射性); 无明显舌、咽喉运动下降; 口腔内清洁、湿润,吞咽困难的训练方法,包括间接训练和直接训练两种方法。而实际对误吸危险大的患者间接训练的比重必须多,在经口进食有改善时,两种方法平行进行,间接训练(功能训练,口腔器官(舌、口唇、颊、下颌)的训练 构音训练 吞咽反射的促通训练 关闭鼻咽腔功能训练 关闭声门训练(声带内收训练,吞咽训练,包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸多种类,急性期使用喉冰按摩是重要的,用冰冻棉拭子含少量
11、水刺激软腭、舌根、咽后壁等吞咽反射诱发部位手法。 并开始呼吸训练,能有效预防减轻吸入性肺炎,直接训练,口腔清拭 设定姿势 吞咽的意识化(think swallow) 食物形态调整 自助食具的调整,要注意唾液的吞咽,唾液粘稠含有气泡比水难咽,然而唾液吞咽情况是灵敏的吞咽功能指标,吞咽困难的观察和训练总结,低意识水平的进食、吞咽训练,低意识水平患者(JCS:20-30)进食、吞咽训练,进行口腔、喉部功能维持的目的,颈颜面按摩。其顺序如下: 痰多时予以吸引:首先由ST进行,其后依赖护士进行。如果进行颈部按摩,由于刺激要注意痰量增多。 30度半卧位:一般取30度半卧位,低意识水平的训练尚在探索中,对患
12、者的语音刺激:低意识水平进行中要伴随语言刺激。 颈部按摩:张开手从颈侧方进行按摩,甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。 口内按摩:手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加,所以先进性颈部按摩。 颜面按摩:意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部,吞咽的开始流程,意识清楚(自发睁眼),生命体症稳定 口腔护理、喉冰按摩和吞咽空气 饮水试验3ml同时进行反复唾液吞咽试验(RSST);如果有呛咳和呼吸变化,返回。 饮水试验30ml;如果有呛咳和呼吸变化,返回;饮水试验反复异常时进行吞咽内窥镜或造影检查。 吃点心,开始阶段进食,进食开始到拔管,进行阶段性进
13、食训练来增加进食量和热量,至拔管一般需要十余日。 进食训练开始后要反复进行条件设定(进食体位、食物性状、各种康复技术)实施评估条件再设定,进食体位,理论上接近仰卧位不易误吸。但是,仰卧位顾虑到胃-食道返流、食道咽喉返流。 更重要的是半卧位有利颈部肌肉放松。 开始30度仰卧位,根据情况逐渐抬到45度60度座位。 颈部姿势,即下颌至胸骨上窝34横指,预防误吸。颈部前屈时是下颌全部向前伸出,各种康复技术,从进食训练开始到正常进食状况的判断同时,进食体位接近坐位,食物性状开始提高到更难的程度,吞咽康复技术使用逐步减少。 提高的标准为“进食时间在30分钟以内,吃进7成食物量,能持续三餐以上时”。 条件改变原则上逐项进行,同时不容忽视营养状态,脱水、肺炎的症状,吞咽训练的顺序,进食前先深呼吸:手放在腹部缓慢深呼吸。吸气后停止5秒钟再缓慢呼出(3次休息后再3次)。 头部体操:前屈后伸
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