第2章创伤后机体反应

1、第二章 创伤后机体反应,掌握：创伤后机体反应的病理生理 熟悉：创伤后机体反应的临床意义,目的与要求,定义： 创伤后机体反应（general body response to trauma）亦称创伤后应激反应（stress response to trauma），是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应,第一节 病理生理学改变,一、神经内分泌系统反应,一）交感-肾上腺髓质系统 机体受伤交感神经兴奋N末梢释放去甲肾上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素,1、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高 2、血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨

2、胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应,儿茶酚胺的生理效应,3、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加 4、代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质 5、内分泌增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌,二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统： 机体受伤下丘脑分泌CRH腺垂体ACTH分泌,糖皮质激素的大量分泌 1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应 2、改善心血管系统功能 3、降低毛细血管的通透性，有利于血容

3、量的维持,4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤 6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率,三）其他激素 1、生长激素(growth hormone，GH) 分泌 增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复 2、抗利尿激素（ADH）分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂,3、-内啡肽浓度升高，意义在于： 反馈抑制交感-肾上腺髓质系统 抑制垂体的活性 增强机体对疼痛的耐力 调节免疫功能 对心血管系统具有抑制作用 4、甲状腺素分泌增加。T4水平与

4、危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义,5、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显升高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素水平降低 6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经兴奋 、肾血流量减少 可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 体内水钠潴留,二、免疫系统反应与炎症,全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS) 继发性感染和脓毒症(sepsis,一)非特异性防御反应与炎症,1、非特异性防御

5、反应 （1）激活补体系统： 一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用,2）激活磷脂酶A2,磷脂酶A2,前列腺素 （PG） 白三烯（LT） 血小板活化因子（PAF,氧自由基 血栓素（TXA2） 白三烯 蛋白酶 溶酶体酶,中性粒细胞 血管内皮细胞,血栓形成 血管通透性增加 水肿,细胞膜磷脂,3）激活单核-巨噬细胞： 产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、 白细胞介素-8(IL-8)、干扰素(INF)、集落刺激因子 有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物 过多：过度的

6、全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能,上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是： 输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化 形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散 稀释毒素，减少损伤 向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合,2、机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-iinflammatory response syndrome，CARS,二）特异性防御反应,创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答,三）创伤对免疫功能的

7、抑制,糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO,三、凝血系统的改变,四、循环系统的改变,早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑)的血流灌注 大出血 ：休克 恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关 创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常,这 是 由 于,心肌氧耗量增加 钙内流、钙超载 氧化产物 氧自由基 冠脉痉挛 降低室颤阈值,五、呼吸系统的改变,儿茶酚胺分泌增多 支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送 全身性炎

8、症反应综合征 急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征,六、消化系统的改变,创伤,交感-肾上腺髓质系统兴奋,胃肠血管收缩,粘膜缺血,糖皮质激素、-内啡肽、酸中毒,粘膜屏障减弱,粘膜糜烂、溃疡、出血,肠道细菌移位,全身感染或脓毒症,MODS,门静脉血流减少,肝功能障碍,七、泌尿系统改变,早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少 创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多 创伤后尿量可以减少、正常或增多,八、中枢神经系统改变,创伤后抑郁 创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorder，PTSD,1、高代谢： 炎症介质和应激反应所

9、分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态 主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低,九、代谢的改变,2、糖、脂肪、蛋白质代谢： （1）糖代谢 糖原分解、糖异生明显增强， 血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果,2）脂肪代谢 脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应” （3）蛋白质代谢 轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡,3、体液： 早期表

10、现：具有水、钠潴留倾向 体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态,第三节 创伤后机体反应的调控,通过调控增强机体对创伤的抵抗力 应激紊乱 继发性损害,应激低下,应激过度,一、机体对创伤后反应的调控,一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA,二）交感神经系统的调控作用 创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏,三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,急性期蛋白 补体C3、C-反应蛋白 介导巨噬细胞发挥调理素作用 清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物,创伤后 应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应 热休克蛋白（HSP）：抗损伤 保护细胞并促进细胞修复 抗炎 抗氧化 抗细胞调亡,二、创伤后机体反应的人工调控,1、预防或消除应激源 有效的镇痛 及时补充血容量 心理治疗 防治感染 麻醉,一）降低机体反应的措施,2、免疫与炎症反应的调控 （1）免疫疗法 充分补充营养，减少蛋白质的消耗 选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂 （2）抗炎疗法 糖皮质激素 非类固醇性抗炎药,3、预防或治疗应激性损伤 （1）应激性心律失常和心肌损害的防治 应用、-肾上腺素受体阻滞剂 应用钙通道阻滞剂 应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶 （2）应激性胃粘膜病变的防治 H2组织胺受体阻滞