肠内营养 病例汇报课堂

1、1,病例分享,郑州市中医院,丁志欣,2,病例介绍,患者王某，女,83,岁，身高,165cm,体重,70kg,于,2013,年,5,月,19,日因,高热、嗜睡伴少尿,7,天,由,内分泌科转入,ICU,现病史,30,年前确诊,2,型糖尿病，近,5,年予诺和,灵,30R,胰岛素控制血糖差,3,个月前因“左股骨,转子间骨折”绝对卧床至今,23,天前因乏力,食欲下降等症状住院内分泌科，入院血,Cr,315umol/L,7,天前出现肺部感染后意识逐渐加,重至嗜睡，尿量减少，最高体温,39.2,急转,入,ICU,3,病例介绍,既往史：高血压病,20,年；冠心病,10,年,3,个月,前外伤后左股骨转子间骨折，

2、未手术，绝对卧,床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少,性紫癜,3,月，未确诊,查体,T:39.2,R:27,次,分,HR:114,次,分,Bp,148/62mmHg,嗜睡，双下肺湿啰音,心律齐，腹软，肠鸣音低弱,0-1,次,分，双下,肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌,力,III,级，双巴氏征阴性,4,病例介绍,血常规,WBC 15.4*10,9,L,RBC 3.01*10,12,L,HGB 82g/L, PLT,27*10,9,L,中性,88.6,CRP43mg/L,PCT,1.24ng/ml,肝肾功能、血脂、电解质,ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23

3、.6g/L,PA,前,白蛋白,256mg/L,TBIL:3.8umol/L TG,2.91mmol/L,BUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/L K:6.25mmol/L,凝血五项正常,血糖,18.7mmol/L HbA1c 5.4,动脉血气,PH,7.38 PaO2,102mmHg,PaCO2,31mmHg,BE,6.2,5,病例介绍,诊断,1,慢性肾功能衰竭,CKD-V,期,2,肺部感染,3,2,型糖尿病,4,冠心病,心功能,III,级,5,高血压,3,级,极高危,6,左侧股骨转子间骨折,7,特发性血小板减少性紫癜,高钾血症，等,6,治疗,转入后予床旁血液净化,抗感染、化痰、

4、抑酸护胃等,控制血糖,营养支持,评估并根据需要制定营养支持方案,7,If the gut function, use the gut ! If enteral,nutrition can be used effectively, the critically ill,patient can be saved.,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以,有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,Mette M. Berger, MD,Ph.D.DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutr

5、ition 13;1997(10):870-877,治疗：营养评估,8,肠内营养支持流程图,营养状态评估及风险筛查,营养途径及开始时间,能量计算及底物供给,营养配方,输注管道,输注方式,调整,监测,执行,评,估,制,定,营,养,处,方,实,施,9,治疗：营养评估,第一步：评估患者是否存在营养风险,10,营养筛选初筛表,N-1,NRS2002,以上任一问题回答“是”则直接,进入营养状态评分,11,营养筛选复筛表,N-2,NRS2002,12,治疗：营养评估,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营,养风险（总分,6,分），需及时进行营养支持治疗,根据,2012,年欧洲重症监护医学协会年会,ESIC

6、M,重症患者肠道功能障碍推荐意见，评估患,者目前处于急性胃肠损伤,AGI,级（存在胃肠,道功能障碍和衰竭的风险），建议,24-48,小时尽早,给予肠内营养,1B,13,治疗：营养方案,本例患者营养途径：鼻胃管,开始时间：立即,能量计算及底物供给,1,能量计算：急性应激期,20-25 kcal/kg,d,患者,70kg,应给予,1400-1750kcal,EN,应小剂,量缓慢起始，管饲无法达到目标量的,60,故同时,联用,PN,补充不足部分，随,EN,量的增加,PN,逐渐,减量,目标量,35,kcal/kg,d,2,营养配方,1.0kcal/ml,能全力,3,输注方法,一次投给：此法主要用于胃内

7、营,养喂养，初始每次,150ml,每日,4,次。一次投给的,优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食,的间隔,14,治疗：营养方案,1,入,ICU 5,小时后给予能全力混悬液经鼻胃,管间断鼻饲，并每,4,小时监测胃储留量,GRV,逐渐加量，并调整肠外营养，保证机体总热量,2,肠内营养后第二天，患者共六天未排大便,测胃储留量,100ml,考虑胃肠动力不足，予胃肠动,力药（胃复安针,10mg,足三里穴封）、中药（中药,汤剂鼻饲,直肠滴入）及补充肠道益生菌，后大便,2-4,次,日，黄糊状,3,肠内营养注意：监测血糖，床头抬高,30,45,营养液温度,38,左右等,4,肠内营养调整,见下表,15,治

8、疗：营养方案,4,血糖控制：持续短效胰岛素静脉泵入（逐渐,调整为甘精胰岛素针），联合餐前短效胰岛素针皮,下注射。控制目标为,8-10mmol/L,5,肠内营养调整,见下表,16,治疗：营养方案,17,血白蛋白变化曲线,入住,ICU,天数,白,蛋,白,g/L,18,血前白蛋白变化曲线,前,白,蛋,白,mg/L,入住,ICU,天数,19,血钾变化曲线,血,钾,mmol/L,入住,ICU,天数,20,血糖变化,入住,ICU,天数,血,糖,mmol/L,21,讨,论,能全力规格,22,讨,论,2000,年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量,23,讨,论,2000,年中国营养学会中国居民膳食营养素

9、参考摄入量,24,讨,论,1,病人结局：本病人最终家属放弃治疗，仅予能全力,2400ml,日鼻饲，一周后死于高钾血症心跳停止,2,多个,RCT,研究证明，早期营养支持有助于改善危重病患,者的临床结局，目前非,ICU,医生对肠内营养价值未充分,重视,3,慢性肾功能衰竭的饮食建议为,高热量、低蛋白、低钠,低钾、低磷、高钙,饮食。对于此病人鼻饲,2400ml,能全,力含有,3.6g,钾，目前低钾制剂或肾衰专用肠内营养剂较,少,我们如何能更好的方案，也就是对于合并肾功能衰竭的,重症病人的肠内营养建议,25,讨,论,4,对于维生素及微量元素的补充建议,能全力为全面均衡,营养配方,在,EN,达标时其维生素及微量元素含量达到,2000,年中国