事故调查处理方法

1、事故调查处理方法,2015.9.7,2,主要内容,事故调查处理方法 四不放过原则 事故分析法之鱼刺图法 基本概念 绘制方法 应用举例,3,事故调查与处理,4,事故调查与处理的意义,一切事故都可以预防,5,事故调查与处理,那么问题来了,如何对一起事故进行充分调查，以便,表明管理层对安全的重视 体现安全优先原则 找到事故的根本原因 最重要的是，吸取事故教训，积极采取纠正和预防措施，防止类似事故再次发生,6,事故调查与处理,依据的法律法规、相关标准 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 国务院493号令 无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法 市政府93号令 企业职工伤亡事故调

2、查分析规则 GB6442-86 企业职工伤亡事故分类标准 GB6441-86 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 GB672186 事故伤害损失工作日标准 GB/T154991995,7,事故调查与处理,伤亡事故分类 事故分成20个类别，包括物体打击、高处坠落、机械伤害、起重伤害、车辆伤害、触电、火灾、爆炸、中毒和窒息等等。 轻伤：是指105个损失工作日以下的失能伤害。 重伤：是指105到6000个工作日以下的失能伤害。 死亡：统计为6000个损失工作日。 损失工作日的计算按事故伤害损失工作日标准进行计算,8,事故调查与处理,事故分级 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，

3、或者1亿元以上直接经济损失的事故； 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 企业可以根据自身情况，还可以往下细分成轻度事故/事件、未遂事故/事件、可记录事件、险肇事件、异常事件等,9,事故调查与处理,事故调查处理权限 特别重大事故，由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查 重

4、大事故，由事故发生地省级人民政府负责调查 较大事故，由设区的市级人民政府负责调查 一般事故，由县级人民政府负责调查 未造成人员死亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查,10,事故调查与处理,事故调查组人员组成 政府：事故调查组一般由安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关、检察院以及工会派人组成。 企业：与“人、机、料、法、环”相关的人员均可以被邀请参加调查组，比如安全管理部门、生产管理部门、设备工艺技术人员、HR等。如有人员受伤的事故应有工会参与,11,事故调查与处理,事故调查分析规则 事故的直接原因一般是指人的不安全行为，物的不安全状态。 事故的间接原因是指

5、技术和设计缺陷、教育培训不够、生产组织不合理、制度及作业指导书有缺失等管理缺陷。 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。 然后进行责任分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者，根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见,12,事故调查与处理,事故调查处理流程,13,事故调查与处理,事故调查处理流程,14,事故调查与处理,事故调查处理“四不放过”原则： 事故原因未查清不放过 职工和群众未受到教育不放过 有关责任者未受到处理不放过 防范措施未落实不放过,15,鱼刺图法,基本概念 绘制方法 应用举例,16,基本概

6、念,来源： 鱼刺图（Fishbone chart）又称为鱼骨图、因果图或树枝图，1953年由日本武城工业大学校长石川馨发明，因此也称为“石川图”。该法主要应用于全面质量管理，其后移植到安全分析中，成为一种重要的事故分析方法,17,含义 鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成的后果所构成错综复杂的因果关系，采用简明的文字和线条加以全面表示的方法,基本概念,18,头脑风暴法的应用,鱼刺图分析法倡导应用头脑风暴法，通过集思广益，发挥团队智慧，从各种不同角度找出造成事故的所有原因。 让所有与会人员尽情表达，尽可能多而全地找出所有可能原因，对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，想法越多越

7、好。 独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由思考发言。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的集体利益为重，创造民主气氛。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车,19,事故分析鱼刺图的要因通常采用以下6M,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Management,Mother-nature,鱼刺图分析方法,20,确定所要分析的事故/事件，写在右端，用四方框圈起来。 画出主骨。主骨是带箭头的粗线，箭头指向事故/事件,鱼刺图绘

8、图步骤,事故/事件,主 骨,21,画出大骨和要因，要因用四方框圈起来。 画出中骨、小骨，列出中原因，小原因,鱼刺图绘图步骤,绘图时，大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行，小骨与大骨平行,4,22,6M鱼刺图,事故/事件,人,管,环,法,机,料,中间原因,鱼刺图分析方法,23,鱼刺图分析方法,24,示意图,层层深入分析，不断追问WHY，直到找到问题所在，并标记出来,25,分析步骤,具体步骤： 首先确定要分析的某个事故/事件，写在图的右边，画出主骨，箭头指向事故/事件 把6M作为要因，画出大骨 将上述项目深入发展，中骨表示对应项目造成事故的原因，一个原因画出一个中骨，文字记录在中骨的上下方 将上述原因层层展开，追问为什么？一直到不能再分为止 当深入到认为无法继续进行时，列出这些小原因，而后列出解决办法 给鱼刺图起个名称,26,应用举例（一,翻车事故 道路交通安全与否是人、车、路、管理、环境等多方面因素综合作用的结果，这些因素与交通安全的关系相当复杂