高尿酸血症共识ppt课件

1、高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,中华医学会内分泌学分会 2013年8月,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,目录,核心信息,目前中国高尿酸血症（Hyperuricemia, HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。 HUA是多种心血管危险因素及疾病 （代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。 HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择,核心信息,生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到30

2、0mol/L，并长期维持。 对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗,前言,随着我国人民生活水平的不断提高，HUA的患病率呈逐年上升趋势。 特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%23.5% ，接近西方发达国家的水平。 HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风更是密不可分,前言,近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。 但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。 因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，为

3、临床上有效控制 HUA提供指导作用,目录,HUA流行病学,HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性 HUA有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区HUA患病率高 与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关,中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308； 中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084,高尿酸可累及多个靶器官,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病/代谢综合征,HUA的危害,大量的研究证据显示： HUA与代谢综合征（Metaboli

4、c Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687,美国2007-2008年全国健康营养调查结果,HUA与代谢综合征显著正相关,美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加。 研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关,1.The American Journal of Medicine (2007

5、) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044； 3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62,一项国内924例非糖尿病患者（年龄40岁）随访3.5年的前瞻性研究发现，HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%。将SUA按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145%（男）及39%（女）。 普通人群中SUA水平每增加60mol/L，新发糖尿病的风险增加17%2。 Abbas Dehghand等对4,536例基线非糖尿病患者长达10.1年的随访中发现

6、，SUA是糖尿病发生的一个强大而独立的危险因素,1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742； 3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUMBER2, F EBRUARY 2008,模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白,HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素,SUA是高血压发病的独立危险因素,对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示： HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR 1.41, 95

7、% CI 1.231.58)； SUA水平每增加60mol/L，高血压发生的相对危险增加13% (95% CI 1.06 1.20,Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110,研究ID,风险比(95%CI,小结：HUA加重代谢综合征，与其互为因果,HUA是如下代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压 高尿酸血症与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症,SUA可预测心血管及全因死亡,1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-2

8、27 3.Atherosclerosis, 2011, 219: 334-341,我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 例男性和48,514 例女性（年龄均35岁），平均随访8.2 1.3 年。结果显示： 血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群（TC85 mm Hg,无降糖和降压用药史）患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素,HUA是缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素,Weir等对2498例急性缺血性卒中患者，血清尿酸水平与卒中后90天的转归情况以及远期缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的关系分析： 校正卒中严重程度和其他预后因素后

9、，血管事件风险随着尿酸水平的增高而增加 血尿酸水平增高可提示90天时，患者的预后不良血管事件的发生率随尿酸水平的增高而增加：尿酸每增加100mol/L,HR = 1.27 （95% CI：1.18 -1.36,P0.0001） 最新的PREMIER研究证实，SUA270mol/L与急性缺血性卒中短期预后非常好（30天）呈正相关 ( OR: 1.76, 95% CI为 1.052.95,Stroke, 2003, 34: 1951-1956,HUA是心血管事件的独立危险因素,SUA是全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素 HUA增加冠心病发生和死亡风险；女性的相关性更为显著 HUA是心

10、衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素 SUA270mol/l（4.5 mg/dl）的患者各种程度脑卒中的发生率均显著降低 降低SUA可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能 降低SUA可有效预防心血管及全因死亡的发生,SUA升高显著增加糖尿病肾病患病率,入选2108例2型糖尿病患者，探讨尿酸与糖尿病肾病的关系。结果显示： 尿酸升高可导致肾小球滤过率降低以及蛋白尿产生，增加糖尿病肾病患病风险；HUA还是肾衰竭的显著预测因素,如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其GFR也降低（MDRD为GFR评估公式,C

11、hin Med J 2011;124(22):3629-3634,ACR：尿白蛋白肌酐比 MDRD：肾科常用肌酐计算公式 P0.05,MDRD,SUA(mol/L,ACR(mg/g,SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,血尿酸392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加： 男性增加94%（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01,Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566,SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,2449例不同尿酸水平

12、的参试者的队列研究显示：血尿酸是急性肾衰发生的强有力的预测因素。 SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74% （95% CI 33127,Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566,小结：HUA是肾病独立危险因素,严重危害肾脏功能,SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生糖尿病肾病及肾功能衰竭的风险 HUA显著降低慢性肾病患者生存率 降低SUA有益于肾脏疾病的控制,目录,尿酸的代谢排泄过程,80,20,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日

13、两次空腹检测： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL,HUA的诊断标准,HUA的分型诊断,注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA,目 录,HUA患者SUA的控制目标及治疗起点,控制目标： SUA420mol/L（男性） SUA 360mol/L（女性,HUA的治疗,一般治疗 生活指导 生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。 改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。 积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性,1.Curr Opin Rheumat

14、ol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,荟萃分析显示： 即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA 或使SUA降低7090mol/L,HUA的治疗,避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物 建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。 小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用,HUA的治疗,积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极控制肥

15、胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平 在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择,HUA的治疗路径,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生 长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L,无效,降尿酸药物的选择,目前临床常见药物包含： 抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） 包括别嘌呤醇，非布索坦 增加尿酸排泄的药物： 包括：苯溴马隆（立加利仙），丙磺舒,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608,由于90以上的HUA为肾脏尿酸排

16、泄减少所致， 促尿酸排泄药适用人群更为广泛,轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型,别嘌醇引起的皮疹,重者 重症多形红斑型（SJS） 大疱性表皮坏死松解型 （TEN） 剥脱性皮炎型,别嘌醇引起的皮疹,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。 使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。 超敏反应在美国发生率是1：1000，比较严重的有： stevens-Johnson综合征 中毒性表皮坏死松解症 系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病） 文献报道死亡率达20%25,Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64: 1447-1461,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,研究证明，别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原 HLA- B*5801密切相关 基因阳性率： 中国汉族、泰国人 6-8% 朝鲜族CKD 3期患者 12% 白人 仅为2% 因此，2012年美国风湿病学会（ACR）建议： 亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA- B*5801快速PCR检测，对于结果阳性的患者禁止使用 建议有条件时在用药前先进行基因检测 2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测,1.Arthritis Care Res