病例分析部分泌尿系统疾病

1、 病例分析部分泌尿系统疾病 概述 结泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、尿路感染、慢性肾病（慢性肾脏衰竭）、前列腺增生、尿路 石。 页1 第 一、泌尿系统功能常 排泄代谢废物；调节水、电解质及酸碱平衡；维持机体内环境恒定。所以泌尿系统题的副诊断 常有肾性贫血、肾性高血压、高钾血症，大家请注意。 二、泌尿系统肿瘤无需考生掌握，再次提醒考生第一诊断不要出大纲的范围。 三、泌尿系统诊断公式：每章节中分述。 四、工具箱1.泌尿系统疾病常用检查项目 血常规，生化（肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查，尿常规， 一般常规检查 粪便常规 免疫学检查 抗 O、补体 C、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗 GMB

2、 抗体 3 细菌学检查 尿细菌培养+药敏（泌尿系感染） 酶学检查 尿 NAG 检测（肾功能不全） 心电图检查 - 超（泌尿系统静脉肾盂造影（慢性肾盂肾炎），腹平片（腹痛疾病），泌尿系 B 疾病万金油），肾上腺 B 超（肾上腺占位），前列腺 B 超（前列腺增生），腹部 B 影像学检查 超，超声心动图（心脏功能不全） 尿相差显微镜（血尿）、肾小管功能检查（肾间质疾病），前列腺特异性抗原（PSA） 专科检查、 尿动力学检查（前列腺增生），24 小时尿蛋白定量（蛋白尿） 膀胱镜检查、输尿管镜 内镜检查 病理检查肾活检 页2 第 尿相差显微镜：通过相差显微镜来观察人体的尿，能比普通显微镜下观察到更加精细

3、的尿的成分的 1. 分钟内送检。 10ml，30 改变。需要受检者在前一晚起禁水 12 小时，第二日留新鲜晨尿 NAG 酶：对肾脏疾病的早期诊断有极其重要价值，也是肾小管早期损伤标志酶。尿 2. 常见的管型尿 3管型类对应的临床疾上皮细胞管急性肾小管坏透明管正常人偶见，剧烈运动后可一过性增加、肾病综合征、慢性肾炎时可见增颗粒管慢性肾炎、肾盂肾炎，肾小管损红细胞管急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等，临床意义同血尿 急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎白细胞管型 慢性肾衰（提示严重的肾小管变性坏死，预后不佳）蜡样管型 脂肪管型 肾病综合征、微小病变肾病 泌尿系统治疗原则 4. 卧床休息，饮食治疗（限制水盐

4、摄人，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗），去 一般治疗 除慢性肾衰竭恶化的因素 急性肾炎青霉素； 抗感染 尿感喹诺酮，或根据药敏试验结果调整抗生素 降压 ARBII 用于慢性肾小球肾炎控制血压ACEI 或 利尿利尿消肿 病因及对症治 疗肾衰 透析 抗前列腺增生还原酶抑制剂 受体阻滞剂、5 1 纠正水电解质酸碱平衡失调 解痉、镇痛 输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术内镜治疗 肾癌、肾结石（切开取石）、前列腺增生（经尿道前列腺切除术）、尿路梗阻（留 外科治疗 置导尿管或耻骨上穿刺膀胱造瘘） 中医治疗其它治疗 急慢性肾小球肾炎 一、诊断公式急性肾炎青少年链球菌感染史血尿、蛋白尿、高血压C3ASO 慢性肾炎

5、慢性病史蛋白尿水肿高血压 页）二、慢性肾脏病分期及建议（八版内科学 524 分 2 m）min（ 1. 73 GFR ml/ 措施防治目标特征 - 期90 1 GFR 正常或升高 诊治；缓解症状；保护肾功能CKD （心血管病进展；降低评估、延缓 CKD CVD ）2 GFR 轻度降低 60-89 风险 页3 第 轻到中度降GFR 45 -593a 低 中到重度降GFR 3b进展。评估、治疗并发症 30 -44延缓 CKD 低 4 GFR 重度降低 15 -29综合治疗；透析前准备 ESRD 如出现尿毒症，需及时替代治疗 15 或透析 5 CKD 慢性肾脏病，GFR 肾小球滤过率，ESRD 终末

6、期肾病注： 既往的慢性肾衰分期与目前的慢性肾脏病分期之间关系（13 2188 页）版实用内科学 三、注意事项 高血压性肾病与肾性高血压的区别：简单说前者是高血压病史在前，后者是肾病史在前，做题的时 1. 注意区分。 慢性肾小球肾炎通常有肾结构和功能损伤，故慢性肾脏病（注明分期）常常作为其副诊断出现。 2. 天 1 周，尿量减少 2 例 女性，17 岁。水肿伴血尿周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿，下午明显，进行性加重，逐渐蔓延至膝下。同时发现尿液 1 患者日，伴头痛。发病以来无夜尿增多， 500600ml/天前出现尿量减少，约呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。2 周后好转。否认肝炎、3 周前因患

7、“急性扁桃体炎”于外院经“青霉素”抗感染治疗 1 无发热、皮疹、关节痛。 结核病史，无高血压、肾脏疾病病史及其家族史。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未分，BP 150/95mmHg次查体：T 36.8，P 74 /分，R 18 次/诊触及肿大。双眼睑水肿、双扁桃体度肿大、无充血。双肺未闻及干湿啰音。心界不大。律齐，各瓣膜听 -）。双下肢中度水肿。区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（BUN 150mol/L，WBC 6.5109/L，N 0.65，Plt 263109/L。Cr 实验室检查：血常规：Hb 111g/L 满视野/HP，Pro（+）。RBC 8.4mmol/L

8、，抗链 O 升高。尿常规： 一、初步诊断 （4 分） 急性肾小球肾炎分） （4 ）分二、诊断依据（5 1 分） 青年女性，急性病程，起病 1-3 周内有前驱感染史，无高血压病史及家族史。（ 1. 分）水肿、血尿，尿量减少。 （1 2. ）查体：血压高（150/59mmHg），眼睑及双下肢水肿。 （1 分 3. 尿常规示血尿、蛋白尿。 （1 分） 4. 0.5 分） 抗链 O 升高。（ 5. BUN 升高。 ）分（0.5 Cr 血 及 6. 2 1 17 女性，岁。水肿伴血尿周，尿量减少天。 页4 第 4 分）三、鉴别诊断 （ ）（1.5 分急进性肾小球肾炎 1. ）（1 分慢性肾小球肾炎 2.

9、 ）继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（1.5 分 3. ）（5 分四、进一步检查 分） （0.5 1.尿相差显微镜检查。 ）（0.5 分2.24 小时尿蛋白定量。 ）（1 分3.检测肾功能。 ）（1.5 分血补体、抗肾小球基底膜抗体、乙肝病毒免疫标志物、抗核抗体谱检查。 4. ）0.5 分肾脏 B 超检查。 （ 5. ）1 分必要时肾穿刺活检。 （ 6. ）4 分五、治疗原则 （ ）1.5 分卧床休息，限制水、盐摄入。 （ 1. ）2 分对症治疗：利尿、降压。 （ 2. ）0.5 分必要时血液净化治疗。 （ 3. 天。年，再发伴尿色加深 10 男性，33

10、岁。间断水肿 3 例 年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿患者 3 周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症），予“青霉素”治疗，1 个/HP，蛋白（+常规示 RBC 58 ，尿色呈浓茶色，并再发天前受凉后出现咽痛、发热，体温 37.8状，休息后缓解，未再复查尿常规。10 双下肢水肿。体天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常， 自服“阿奇霉素”7 重无变化。既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未分，BP 145/95mmHgR 20 次/查体：T 36.2，P 78 次分，分，律

11、齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无次/触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 78 -），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（ +），PLT 282109/L。尿常规：蛋白（114g/L，WBC 5.4109/L，N 0.68实验室检查：血常规：Hb ，38g/L，ALB mol/L，BUN 8.9mmo/L/HP3 个。尿蛋白定量 1.2g/d。Cr 158/HP 沉渣RBC 2530 个，颗粒管型 2 2 ）。57ml/（min1.73m估算肾小球滤过率（eGFR） 分）一、初步诊断（3 ）慢性肾小球肾炎（2 分 1. ） （0.5 分肾性高血压 2

12、. （0.5 分）慢性肾脏病 3 期 3.数值，则无需分期。注：若题干未告知 GFR 分）二、诊断依据（6 . 1.慢性肾小球肾炎 ）分 （1 青年男性，慢性病程。 ）（1 ）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。（2 分 2）（ 分）（/HP。 1 ，颗粒管型），沉渣 RBC 2530 个/HP 23 个尿常规：蛋白（+ （3） 分）肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。 （1 2.2分） （1.73m）。 1 333.慢性肾脏病 期：病程超过 个月，血肌酐升高，eGFR57ml/（min 年，再发伴尿色加深 3 10 天。男性，33 岁。间断水肿 4 分）三、鉴别诊断

13、（ 继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即 1. ）可得分）（1.5 分 页5 第 ） （1.5 分高血压肾损害 2. ）无症状性血尿和蛋白尿（1 分 3. 5 四、进一步检查（分） 1 分）（尿相差显微镜检查。 1. 分） 补体、乙肝病毒标志物，抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。（2 2. 分）肾脏 B 超。 （1 3. ）必要时行肾穿刺活检。（1 分 4. 五、治疗原则（4 分） 限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。（分）1 1. ）。（1.5 分或密切监测肾功能情况下，首选 ACEI ARB 2. 0.5 分）根据肾穿刺病理类型酌情

14、给予免疫抑制治疗。（ 3. 分）避免劳累、感染及应用肾毒性药物。（1 4. 尿路感染 一、诊断公式 膀胱刺激征急性膀胱炎=已婚女性+ 急性肾盂肾炎=发热+肾区叩击痛+脓尿（白细胞管型）+ +静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+慢性肾盂肾炎急性发作=尿路结石或尿路损伤史膀胱刺激征反复发作 肾小管损害 上尿路与下尿路感染 临床表现代表疾病 以全身症状和血细胞管型为主要表现 肾盂肾炎 上尿路 以膀胱刺激征为主要表现膀胱炎 下尿路 二、注意事项 例本节试题较少，写尿路感染时需要写具体感染的部位，是上尿路感染还是下尿路感染。 患者，女性，26 2 天。岁，已婚。发热伴尿频、尿急、尿痛37.8。无咳嗽、恶心、呕

15、患者 2 天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温 次，经抗感染治疗后症状消失。否认结核病史，无药物过敏史。 1 吐，无腹痛及腰痛。1 年前有类似发作史体分，查体：T 37.5，P 93 次/R 18 次/。一般情况好，浅表淋巴结未及，扁桃BP 120/70mmHg 分， ，双下肢不肿。不大，无口唇疱疹，颈软，心肺无异常，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛9 个2010WBC80%N1010WBC血辅助检查： /L， 。尿常规：蛋白阴性， /HP。/HP 10 RBC，5个 页6 第 天 2 患者，女性，26 岁，已婚。发热伴尿频、尿急、尿痛 ）4 分、初步诊断（一）。分4 分

16、，仅答急性泌尿系感染给 3 下尿路感染（急性泌尿系感染）（ ）二、诊断依据（5 分 ）患者已婚女性，急性起病；（1 分 1. 分） （1 发热伴尿频、尿急、尿痛 2 天； 2. 分）3.T 37.5，双肾区无叩痛；（1 分）-）。（2 4.白细胞计数及中性粒细胞比例增高，尿常规示脓尿、血尿，尿蛋白（ 分）三、鉴别诊断（3 ）1 分急性肾盂肾炎；（ 1. ）1 分慢性肾盂肾炎急性发作；（ 2. ）0.5 分泌尿系结核；（ 3. ）0.5 分尿道综合征。（ 4. ）5 分四、进一步检查（ ）2 分尿细菌培养+药敏；（ 1. ）1 分肾脏 B 超；（ 2. ）1 分必要时行肾小管功能检查；（ 3.

17、分）妇科检查。（1 4. 分）五、治疗原则（5 分）一般治疗：多饮水，注意个人卫生；（2 1. 3 天短程疗程。复查尿常规，若效果差，可调整抗生素或根据药敏试验结果调整抗生素。抗生素治疗： 2. 3 分）（ 2 天。岁。尿频、尿急 1 周，发热伴腰痛 例女性，52 周前劳累后出现尿频、尿急，无尿痛，无尿色、尿量改变。自服“左氧氟沙星”治疗，症状无明显患者 1 39.4，伴右侧腰部持续酸痛不适，恶心、呕吐胃内容物一次，天前突起畏寒、寒战，体温最高升至 改善。2 作发 每年 5 年，口服降糖药物，血糖控制情况不详；反复尿频、尿急 3 年，无腹痛、腹泻。既往糖尿病病史 ，每次不伴发热，口服抗生素治疗

18、症状可好转。无高血压、肾脏疾病家族史。3 次2 未 分，BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结次/分，R 18 次/查体：T 38.5，P 89 分，律齐，各瓣膜听诊区未/触及肿大。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心率 89 次 。双下肢无水肿。右肾区叩击痛（+）闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及， 99 ，。血生化：Glu 12.6mmol/L0.85N ，Plt 25310/L 实验室检查：血常规：Hb 125g/L，WBC13.510/L， 。）50 个/HP，亚硝酸盐（+405Glu。尿常规：（+），RBC 3 个/HP，WBC BUN77Cr mol/L， 6.6mmol/L 天。 2 女性，52 岁。尿频、尿急 1 周，发热伴腰痛 ）一、初步诊断（4 分 急性肾盂肾炎（仅答“尿路感染”得1. 2 分）（3 分） ）（1 分） 0.5 2.2 型糖尿病（仅答“糖尿病”得分 二、诊断依据（）5 分 急性肾盂肾炎 1. 分）中年女性，急性病程，有糖尿病病史。（1 （1） ）发热、腰痛、尿频、尿急。（1.5 分 2）（ 右肾区叩击痛。（0.5 ）分 （3） 分）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿亚硝酸盐（+1 ），白细胞增多。（ 4（）2.2 型糖尿病：既往糖尿病病史，本次查血糖 12.6mmol/L，尿糖（+