病情观察和危重患者的抢救和护理

1、1,病情观察、洗胃,2,教学目标,1.解释基本概念：病情观察、洗胃、嗜睡、意 识模糊、昏睡、昏迷。 2.叙述病情观察的内容。 3.陈述洗胃的目的、适应证和禁忌证。 4.举例说明各类患者病情观察的重点。 5.能为不同中毒物中毒的患者提供适当的洗胃液，并正确实施洗胃管洗胃,3,病情观察（clinical observation,护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程,4,危重患者,发病急 病情重 变化快,大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等,5,病情观察：护理危重患者的先决条件,内容：生命体征、意识、瞳孔、排泄物等,及时抢

2、救与配合：危重病人抢救成功的关键,包括：心肺复苏、给氧、吸痰、洗胃、人工呼吸等,精心的护理： 避免并发症，防止感染减轻痛苦,6,病情观察的目的,1.为疾病诊断、治疗和护理提供依据 2.预测疾病的发展趋势和转归 3.了解治疗效果和用药反应 4.及时发现为重症或并发症,7,病情观察的要求,1.广博的专业知识 2.主动观察病情 3.准确细致的观察病情 4.整体性和针对性 5.认真记录、及时处理观察结果 6.五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、勤思考、勤记录,8,结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,1.直接法 利用感官观察病人,包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉 2.间接

3、法 与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器,病情观察的方法,9,病情观察的内容,一）一般状况观察 （二）生命体征观察 （三）神经精神状况观察 （四）常见症状观察,10,一）一般状况观察,1.发育 2.营养 3.面容与表情 4.姿势与体位 5.步态 6.皮肤粘膜,11,发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）是否平衡来判断,体型：匀称型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型,1.发育与体型,12,营养良好 营养不良 营养中等,2.营养状态,根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断,营养状态分级,营养异常状态,营养不良 肥胖,13,牙齿,皮肤,指甲,肌肉,1

4、4,急性面容 慢性面容 贫血面容 甲亢面容,3.面容与表情,二尖瓣面容 满月面容 病危面容,15,体位：卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。 常见体位：自动卧位 被动卧位 强迫卧位,4.姿势与体位,姿势：举止状态,16,疾病可引起异常步态。 常见典型异常步态 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait,5.步态,走动时表现的姿态,17,帕金森,胫前肌麻痹,臀中肌麻痹,划圈步态,痉挛型脑性瘫痪,醉汉步态,18,6.皮肤黏膜,观察方法 视诊或配合触诊。 观察内容 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整性等,19,二

5、）生命体征观察,生命体征包括哪些内容,各项生命体征的正常值,中心静脉压central venous pressure;CVP,血氧饱和度,20,意识 瞳孔 心理状态,三）神经精神状况观察,21,意识(Consciousness) 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态,1.意识,22,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意 识 障 碍,浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,意识障碍分类,23,嗜 睡（somnolence,程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语

6、言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡,24,意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。 对周围环境莫不关心，答话简短迟钝，表情淡漠。 对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,意识模糊（confusion,25,昏 睡（sopor,接近不省人事的意识状态； 病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡,26,轻度昏迷(lightly coma,意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 各种反射可存在； 生命体征无明显改变，可有大小便异常,27,中度昏迷(midrange c

7、oma,对周围事物及各种刺激无反应； 压眶时有痛苦表情； 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝； 眼球无转动,28,深昏迷(deep coma,意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常,29,谵妄(delirium, phrenitis,以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态 意识模糊，定向力障碍，幻觉、错觉、 躁动不安、言语杂乱,30,睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 1 运动

8、反应 能按指令动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应 1,格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS,项目 状 态 分 数,31,瞳孔的大小与对称性 瞳孔的形状 瞳孔的对光反应,2.瞳孔,脑挫伤病人瞳孔各种变化分别代表什么,32,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆； 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒； 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期； 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等； 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期,33,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形 瞳孔的形状改变常可因眼科

9、疾病引起 瞳孔呈椭圆形：青光眼 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连,34,瞳孔的对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗 处扩大。 对光反应消失：病情危重 或深昏迷,35,思维能力的观察 认知能力的观察 情绪状态的观察 感知情况的观察 对疾病的认识等,3.心理状态,36,疼痛 咳嗽 咳痰咯血 恶心呕吐,四）常见症状观察,37,恶心、呕吐,原因 反射性 中枢性 条件反射性,38,恶心、呕吐,观察内容 呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、气味。 呕吐时伴随症状,39,其他方面观察,排泄 饮食、睡眠 药物或特殊治疗后反应观察,40,1.新入院患者 2.老年患者 3.小儿患者 4.危重患者 5.特殊检查或药物治

10、疗的患者,各类患者的观察重点及要求,41,1.初步评估病情，确定重点观察内容 2.观察潜在或继发病症 3.心理状态观察,新入院患者,42,1.注意观察症状、体征不典型的病情 2.有无心脑血管意外 3.并发症观察 4.心理问题,老年患者,43,1.适应性差 2.容易产生恐惧、害怕等的心理 3.表达能力差,小儿患者,44,危重患者,病人衰弱、抵抗力低 病情重而复杂 病情变化快 随时可能发生生命危险 治疗措施多 易发生合并症,整体性、连续性,45,特殊检查或药物治疗的患者,46,1.一般病情变化的处理 2.重要病情变化的处理 3.紧急病情变化的处理 4.心理状态异常的处理,观察后处理,47,吴恒，男

11、，21岁，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人,案例讨论,处于浅昏迷状态,脑疝发生，处于深昏迷状态,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意

12、意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎,48,密切观察病情 保持呼吸通畅 确保安全 加强临床护理 补充营养水分 处理排泄异常 保持引流通畅 注重心理护理,危重患者的支持性护理,49,危重患者的抢救和护理,50,抢救工作的组织管理,1.指定抢救负责人，组成抢救小组 2.制定抢救方案 3.制定抢救护理计划 4.做好查对工作和抢救记录,51,抢救工作的组织管理,5.配合医生积极抢救 6.做好抢救记录和查对工作 7.病情观察与交接班 8.参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,52,抢救设备,53,抢救床,抢救设备,54,抢救车,抢救设备,55,一切抢救药品、器械应做到,五定

13、,定数量品种 定点安置 定专人保管 定期消毒灭菌 定期检查维修,56,抢救器械,抢救设备,57,常用抢救技术,心肺复苏 （cardiopulmonary resuscitation ,CPR） 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法（gastric lavage） 简易呼吸器的使用,心肺脑复苏 cardiopulmonary-cerebral resuscitation;CPCR,58,重点内容,1.意识、瞳孔的观察要点及临床意义 2.不同类型患者的观察重点,59,洗胃术,gastric lavage,60,1.洗胃的目的？哪些中毒患者可以洗胃？那些中患者不能洗胃？ 2.如何选择洗胃的方法和洗胃溶液？ 3

14、.洗胃过程中应注意哪些问题,61,洗胃术（Gastric Lavage,洗胃术是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术,62,洗胃术（Gastric Lavage,目的 解毒 6h内效果最佳 减轻胃粘膜水肿（幽门梗阻） 为某些手术或检查做准备,63,洗胃的评估,1.病人中毒情况：毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、是否现场处理、先复苏后洗胃； 2.病人的生命体征、意识状态及瞳孔的变化、口鼻腔粘膜情况、口中异味等； 3.病人的心理状态及合作程度,64,非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人,洗胃术,

15、适应证,65,1.腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒禁忌洗胃 2.上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃 3.有胃插管禁忌证者 4.血小板减少、胸主动脉瘤、心肌梗死等慎用洗胃,洗胃术,禁忌证,66,洗胃的方法,1.口服催吐法 2.胃管洗胃术 漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃法,67,适用于清醒能合作的病人 洗胃液温度：2538 洗胃液：拮抗液、温开水、等渗盐水 洗胃液量： 12万毫升 一次饮入：500毫升,1.口服催吐法,68,常用的洗胃溶液,69,常用的洗胃溶液,70,2.胃管洗胃术,漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃法,胃管插入长度 55-60cm,30-50cm,300-500ml,71,洗胃注意事项,1.中毒物