寿险理赔知识

1、理 赔 知 识,50,理赔知识,课 程 纲 要,了解理赔的基本概念 理赔案例了解 掌握理赔操作实务,2,课程纲要,什么是理赔,理赔的基本概念,理赔的内涵： 理赔是指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径,2,理赔的基本概念,理赔的外延： 理赔使保险的基本职能（即经济补偿或给付）得到实现，公正、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。 及时、准确、合理的理赔服务，是业务员体现服务、展示专业技能的大好时机！同时，更

2、可以使客户周围对保险持有怀疑态度的人信任保险,理赔的基本概念,为什么理赔,2,理赔的基本概念,1理赔的宗旨 理赔的宗旨是：依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。 即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔,2理赔的原则 从实原则 公平原则 效率原则,理赔 宗旨,理赔的基本概念,理赔的宗旨和原则是什么,1,理赔的基本概念,案例： 投保情况： 投保人曾先生于2005年2月3日为其妻子张小姐向我司投保康泉险5万，附加意外伤害医疗计划一；同时投保住院费用医疗保险计划二及住院津贴保险1份。 保险事故： 2005年12月25日被保人张小姐在下班回家的路上，意外被小车撞

3、倒。15分钟后，张小姐被送往医院，x光片提示：右胫、腓骨下段粉碎性骨折，并住院。次日，b超检查发现肝部病变，疑肝癌。下午，ct检查确诊肝癌。2006年4月5日出院。发生医疗费47532元,理赔案例了解,2,理赔案例了解,客户： 张小姐送往医院当晚，投保人曾先生向我 司业务员蔡小姐报案，称：张小姐于2005年12 月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。 业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心40088-95509转达报案。次日蔡小姐前往医院看望张小姐。同时，业务员将张小姐患肝癌情况报告公司理赔部,保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记,理赔案例了解,2,理赔案例了解,业务员： 2

4、006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小姐告诉曾先生准备如下材料： 1.保单 2.张小姐身份证 3.交通责任认定书 4.门诊病历 5.出院小结 6.手术证明 7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折 10. 理赔申请书即资料交接凭证 11.授权委托书 12.医疗费用收据原件,理赔案例了解,3,理赔案例了解,保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。 2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。 3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论

5、 4、2006年06月17日签批同意。 5、2006年06月18日通知财务转账，批单寄出，电话中心通知客户,理赔案例了解,2,理赔案例了解,理赔作业流程,这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成,报案,申请,受理立案,审核理算,通知,给付,拒付,申诉,调查,理赔操作实务,3,理赔操作实务,我的角色,您应当及时关心和慰问您的客户 提醒客户注意索赔时间和索赔材料的要求 不要代表公司向客户作出任何理赔承诺 保护客户的个人隐私权,理赔操作实务,2,理赔操作实务,与您相关的项目,报案 申请 调查 通知 领款 申诉 咨询,理赔操作实务,报案流程,报案时限,报案方

6、式,报案内容,其他相关内容,3,理赔操作实务,申 请 流 程,申请书填写,申请人资格确定,授权委托,申请时效,索赔材料,理赔操作实务,2,理赔操作实务,调 查 流 程,理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿，而是为作出结论提供必要的信息,理赔操作实务,2,理赔操作实务,通 知 流 程,电话通知,网上通知,信函寄达,理赔操作实务,1,理赔操作实务,领 取 流 程,公司柜面领取现金,银行转账,理赔操作实务,1,理赔操作实务,申 诉

7、 流 程,客户本人对理赔案件的决定不满意 或持有异议的，在接到理赔决定通知书 后15天内提交书面申诉，仅口头申诉又不能提 供新的证据材料者，公司原则上不另行受理。 申诉材料应交至理赔部,理赔操作实务,1,理赔操作实务,咨 询 流 程,以材料齐全日为起点，一般情况下， 十个工作日结案，预计超出十个工作日 结案的案件，理赔人员应在十个工作日 内主动联系客户或业务员，告知经办的 进程,10天,材料齐全,结案,理赔操作实务,1,理赔操作实务,申 请 索 赔 所 须 材 料,理赔操作实务,4,理赔操作实务,怎样获得这些 证明材料呢,人身保险理赔申请书、授权委托书 在准备提出索赔申请前，可以向当地公司的客

8、服柜面或理赔部门索要上述书面材料并认真填写、受益人亲笔签名,出院小结或出院记录 住院治疗的客户，您应提醒客户在办理出院手续时要向其主治医生索要“出院小结或出院记录”，这是医院必须提供给病人的住院医疗证明,门诊手册或门诊病历 客户在医院接受治疗时，医院会提供“门诊手册或门诊病历”和就医记录，您应提醒客户保管好这些材料,理赔操作实务,4,理赔操作实务,重大疾病诊断证明书或医疗诊断证明书 如需“重大疾病诊断证明书”或“医疗诊断证明书”，一经诊断明确后，您应提醒客户及时向主治医生索要，避免事后索要困难,意外事故证明 客户发生意外事故时，您应注意提醒客户准备“意外事故证明”材料，如意外车祸索赔应向交警部

9、门索要“交通事故责任认定书”；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或公安部门的“事故证明”等,居民医学死亡证明书 客户若在医院内身故，应提醒家属保管好医院出具的“居民医学死亡证明书”，申请身故保险金时必须提供这份文件,怎样获得这些 证明材料呢,理赔操作实务,2,理赔操作实务,法医学鉴定书或医院鉴定诊断书 残废鉴定证明可从司法部门或保险合同规定的医院获得。残废鉴定原则上由客户自行到上述部门进行并得到证明材料，只有当保险公司对鉴定有异议时才会要求重新鉴定,户口注销证明 居民死亡后必须由其亲属到当地派出所进行户口注销，户口注销后派出所会出具一份三联式的“户口注销证明”，向保险公司提出身故保险金索赔时应提供其中的一联,尸体处理证明 城镇居民尸体火化后殡仪馆会出具一份“火化证”，这可作为“尸体处理证明”；农村居民实行土葬的，由所在地村委会或当地派出所出具“土葬证明书,怎样获得这些 证明材料呢,理赔操作实务,3,理赔操作实务,前期展业注意事项,详细介绍条款 了解客户情况 正确引导客户填写投保单 要求客户明确指定身故受益人，最好不