病人权利的伦理问题.ppt

1、a,1,病 人 权 利 的 伦 理 学,浙江大学城市学院,a,2,案例,陈佳妮，女，11岁，小学三年级学生。因自幼患右眼内视,去我省某三甲医院眼科中心接受手术治疗。主刀医生林某是省内这一领域的权威，经术前检查和签署右眼手术知情同意书后，决定次日手术。在麻醉后，医生发现病人双眼球内等位，为双眼共同性内视。医生根据国外文献的报道，该类手术选择左眼或右眼切口疗效基本相同，就选择了左眼作为手术切口。手术顺利。病人出手术室后，其母见女儿左眼敷纱布认定医生开错刀了，肯定是医疗事故，要求医院作出解释。医院和医学院两级医疗事故鉴定委员会作出了不属于医疗事故的结论。家属不服，把医院和医生告到了法院,a,3,一、

2、病人权利的基本问题 1、病人权利的含义 病人的权利是指在医疗中病人享有法律上认可和伦理学可辨护的要求和利益。即一个病人在医疗中的合理合法的要求和利益。 只要构成权利，就应该享受，且不容侵犯。 伦理权利与法律权利的联系 一致性 成文性 强制性 可修改性 基础 保障,a,4,2、病人权利的冲突 病人权利在临床有时不能实现有两大原因：一 是由于医疗单位和医务人员的工作目的与病人合理 要求不能完全叠合。二是病人权利与其他方面存在 冲突。 （1）病人某种权利与病人另一权利间冲突； （2）病人的权利与其他人权利间的冲突； （3）病人的权利与社会公众权利间的冲突,a,5,3、病人权利冲突的解决 一般将病人权

3、利冲突的各方按轻重缓急排队，确定哪一权利更重要的先后次序。其标准： （1）当事人或决策人的价值观念 （2）权衡不同的处理可能带来的积极或消极的后果，然后采取积极后果最大、消极后果最小的方针,a,6,案例】 如此告知,某男性患者，19岁，高三学生。因突起发热急诊，体温38.5，有咽红肿、鼻塞等症状，查血常规，白细胞17000，中性粒细胞80，医生以感冒对症处理。3日后，因未退烧，再次急诊，查白细胞6000，中性76，并注发现极个别未成熟细胞。嘱三天后复查。于是，患者母亲询问医生，医生不睬，再三追问下，才冷冷地说：“不说吧，抱怨我们态度不好，说吧，吓你们一跳，这种情况可出现在白血病早期，现在不一定

4、。”母子俩默不作声，惊恐不安。 问：1.患方有否了解化验单项目含义及正常与否的权利？ 2.医务人员如何做好“解释说明”义务,a,7,二、病人权利内容 1、病人的医疗权： 宏观上指公民的生命健康权和医疗权；微观上仅指一个病人进入医疗关系后拥有的特定医疗权。 （1）病人有获得其疾病所必需的医疗技术服务的权利。超出病情的要求不能成为病人的权利； （2）病人有获得尊重人的医疗服务的权利； （3）病人有获得公正的医疗服务的权利； （4）病人有获得费用节省的医疗服务的权利； （5）病人有拒绝治疗的权利,a,8,2、病人自主权 病人自主权是指具有行为能力，并处于医疗关系中的病人，在医患交流后，经过深思熟虑，

5、就有关自己疾病和健康问题作出合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行为。 （1）病人有行为能力； （2）病人必须处于医疗关系之中； （3）充分的医患交流； （4）理性的判断和负责的决定。 3、知情同意权 4、隐私与保密权 5、医疗参与权和疾病认知权 6、拒绝治疗和实验权 7、监督权,a,9,案例】 艾滋病人的遭遇,1987年6月，美国人布伦特在昆明发病，其所在的云南省第一人民医院，医护人员主动离岗，住院病人纷纷出逃，连包机回国，亦遭中美两国航空公司拒绝。 有一男子，因感染艾滋病，其妻办公室门锁被换，不准入内；孩子也被学校老师的拒之门外，宣布除名。当被送到市传染病医院隔离观察，重现“罢工抗

6、议”，“集体出院”等景象。 某省留学回国的艾滋病人，在国家人口普查时，当地人员竟然不再计算他，连家庭人员也不再算他。均不承认他是活人,a,10,特殊病人的权利问题 1精神病人的权利 精神病人权利，首先是其尊严和人格被尊重的权利。是第一位的道德要求。精神病人享有的医疗权与一般病人是等同的，是无条件的。 2艾滋病人的权利 艾滋病病人迫切需要的权利就是被尊重的权利。尊重原则是对待艾滋病人的首要原则。真正把他们作为一个人来尊重，而不歧视他们，尊重他们作为一个公民的合法权益,a,11,某病人王某，18岁，女，未婚。被诊断为右侧卵巢肿瘤。医生在取得病人及其家属签字同意后施行手术。术中医生发现左侧卵巢严重扭

7、转并伴部分坏死，所以医生即卵巢恶性肿瘤的手术原则，在右侧卵巢切除后，又做了左侧卵巢切除术，切除前未做快速冰冻组织病理切片。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧卵巢，造成病人丧失生育能力和精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。 问题： 1、病人家属的要求是否合理？为什么？ 2、医方的手术在哪些环节存在哪些医德缺陷,案例,a,12,医生的义务,狭义的义务：指在临床医疗工作中，应一切以病人为中心，尽一切可能治疗病人的疾病，解除病人痛苦，增进病人健康。 广义的义务：包括对他人、社会和国家的义务,a,13,医生义务的内容,治疗的义务 无条件，非医疗理由

8、解除痛苦的义务 生理、心理、社会因素 解释说明的义务 保密的义务 尊重病人的义务 宣传、普及医学知识的义务 研究和发展医学科学的义务,a,14,父权主义和医生干涉权,医学中的父权主义： 因医生掌握医学知识和技能，代替病人决定医疗问题，不考虑病人的意见和愿望。行使父权主义必须把病人利益放在首位，在急诊急救时采用较合理。 否则，剥夺了病人的自主权。 父权主义衰落的原因 医生能不能代表病人的最佳利益产生怀疑 (1) 大量医疗事故案例的曝光 (2)不道德人体研究和实验的揭露 (3)治病不治人等医疗行为的倾向 (4)病人自我意识和维权意识的提高,a,15,案例】 强制手术,某患者，男性，主诉舌异常感，被

9、确诊为舌癌，入院治疗，因尚未转移，告知家属需切除舌的三分之一。但患者本人拒绝手术。为挽救病人生命，医生在违反病人意愿的情况下做了手术。最后被患者告上法庭。 此案焦点在于患者自主选择权与医生医疗自主权的冲突。这是医生干涉权对患者自主权的限制,a,16,医生干涉权,所谓医生干涉权是指在医学伦理原则下，医生为病人利益或为他人和社会利益，对病人自主权的干涉和限制，并由医生作出的一种医疗伦理行为，是医生的一种特殊权利，也是父权主义的合理延续。 行使医生干涉权的情况 （1）拒绝治疗 （2）讲真话 （3）保密 （4）行为控制,a,17,三、知情同意权,知情同意权是指在医疗中，医务人员向病人提出有关诊疗方案及

10、与此方案相关的足够信息，由病人作出选择和决定的权利。 1、知情同意的要素 特征：义务性；意向性；自愿性；形式多样性。 必备要素：信息的揭示；信息的理解；自愿的同意；同意的能力 原则 因人而异原则； 保护性原则； 少而精原则,a,18,2、知情同意的伦理法律意义 （1）是病人自主原则的集中体现;（2）有利于促进协调的医患关系；（3）减少和避免不必要的法律纠纷。 3、知情同意的例外情况 （1）紧急情况下的急诊急救；这是一种特定 情况下的医疗特权（紧急避险）； （2）神智不清，智力不全； （3）可能丧失理智； （4）未成年者。 4、代理人同意次序与条件,a,19,2007年11月21日下午4点左右，

11、一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进北京朝阳医院京西分院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫却拒绝在医院的剖腹产手术书上签字，几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后， 医生宣布孕妇和胎儿因抢救无效而死亡,a,20,韩某，女，26岁，舞蹈教练，新婚。2002 年 3月在深圳某医院检查，发现患乳腺癌中期，手术是最佳选择。医生向其丈夫告知了实情，并建议尽快手术，而向韩某说是良性肿块。在医生介绍的几种手术方式中，其丈夫选择了被认为是五年生存率相对高的乳腺癌扩大根治术（乳腺切除、胸大肌切除、腋下及周围淋巴结清扫），并在知情同意书上签了字。术后韩某以医院侵犯她的知情权给她的身体和

12、精神上造成了极大的伤害，尤其是不能再从事自己热爱的舞蹈事业而把医院和医生告上了法庭,案例,a,21,5、亲属同意的地位 (代理人同意) 在例外情况时的家属同意是合理的。 但对有自主决定能力的成年病人，亲属同意的形式存在问题。 承认病人本人同意的有效性、首位性 病人委托的有效性 医院管理与医务人员改变认识 在病人入院时可适时讨论此事 给病人更大的自主空间和余地,a,22,2002年10月，浙江省卫生厅以“告知书”的形式，把患者的“知情选择和授权”制度作为一项重要的临床诊疗技术规范在全省医院推行。在需要知情同意的重要诊疗项目实施前，由有民事能力的患者作出选择：是由患者本人还是授权家属（或其他法定代

13、理人）作出是否同意该项诊疗的决定并签字。这是一种充分尊重患者知情和自主选择权的制度，值得推广和完善。 （上海国际妇幼医院,a,23,案例】 医疗保密,一位妇女度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病院，将病人看管起来，但对病人管束失败后，该妇女被杀害。 此案最后在加利福尼亚最高法院审理。 问题： （1）这位医生做得对不对？ （2） 如果你是这位医生，你会如何处理？为什么,a,24,四、讲真话与隐私保密,一）医疗保密的概念和伦理意义 （1）概念 指医务人员在医疗实践中不向他人

14、泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。 保密范围：视信息性质和重要性而定，除相关医疗小组和医务人员以外的其他人，包括家属、同事、朋友等 保密内容：个人隐私和疾病信息 不良后果：不仅指疾病本身，还包括医疗纠纷和医患关系,a,25,2）医疗保密的伦理学意义,1.体现了对病人权利、人格和尊严的尊重。 2.是维系良好医患关系的重要保证。 3.是临床实践中必要的保护性防治措施,a,26,二）隐私与保密 隐私是指一个人不容许他人随意侵入的领域，是个人信息的控制部分。包括病人和他人的绝对隐私和与医疗相关的个人信息。 医疗保密通常指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病等信

15、息的信托行为,a,27,1、两种不同性质的保密：为病人保密与对病人保密。 2、为病人保密：一是病人纯个人隐私，医务人员有绝对的义务，不论有无委托，都应严格保密，甚至是一对一的。二是病人有关疾病的信息的保密并不是绝对、压倒一切的，要考虑保密的范围,a,28,为病人保密的主要内容,1. 病人不愿向外宣泄的生理缺陷。 如石女、两性畸形 2.病人不愿向外透露的疾病信息。 如精神病、妇科病 3.病人不愿向外泄露的病史。 如性病史、流产史 病人不愿向外泄露的一切个人隐私。 如婚外情等,a,29,对病人保密,始终给病人以希望。 1.对预后不良的病人。 2.心理素质较差的病人,同行间的保密,a,30,案例,患

16、者，男，35岁，为一客车司机。因心肌梗死而住院，经治疗后病情稳定，但仍有发作的危险。患者要求医生不要把此实情告诉其单位，就说是心肌炎，否则会被单位辞退。医生该如何做,a,31,案例,患者，男，31岁，在女朋友要求下，到医院作婚前检查，发现其患有性病，且乙肝小三阳，但男方请求医生不要将病情告诉对方，说自己好不容易谈了个女朋友，如告知实情，一定会分手。但医生还是把检查结果告诉了女方。 问：医生的行为是否违反了医疗保密原则,a,32,3、保密的范围和限制 （1）给病人自身生命健康带来危险时； （2）给他人的生命健康带来危险时； （3）给社会带来危害时。他人、社会公共安全责任和公众健康利益是为病人保密

17、与否的最高判定标准。 （4）法律需要、医疗和教学以及医学研究需要时,a,33,4、临床对策 （1）主动帮助病人了解医疗保密的范围； （2）开诚布公、实事求是进行解释说明； （3）不随意、不加分析地向病人作出保密的承诺,a,34,讲真话的伦理争议,反对讲真话的观点 理由：加重病人病情；给病人以希望；病人 不想知道；家属亲属不让说 赞成讲真话的观点 理由：病人权利的要求；消除病人的疑虑；很难隐瞒；合理利用余下时间。 如：北京市肿瘤医院，武汉大学人民医院肿瘤科；上海国际妇婴保健院 折中的观点 以是否伤害病人为原则，病人想知道时不刻意隐瞒；病人不知道时，不强行告知,a,35,案例】 医生该咋办,一位65岁男性病人，因腹部长时间持续性疼痛去医院检查，诊为转移性胰腺癌，一般尚有半年寿