医疗保险待遇与就医管理的定义(ppt 45页).ppt

1、参保人医疗保险待遇与就医管理,主讲人：*市医疗保险事业处,目 录,城镇职工医疗保险待遇 城镇居民医疗保险待遇 参保人就医管理 慢性病医疗待遇 离休人员医疗待遇,第一部分：城镇职工医疗保险待遇,单位职工医疗保险待遇,个人帐户 住院统筹,个人帐户划入比例,不满45周岁的按缴费基数2.7划入； 45周岁及其以上的按缴费基数3.3划入； 退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6划入； 享受国家公务员补助的人员，个人账户另外增加2,个人帐户使用范围,定点门诊发生的医疗费用 定点零售药店购药的费用 住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用 门诊或住院期间进行特殊检查、特

2、殊治疗应由个人负担的费用,住院统筹,对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。 参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。 参保人跨年度住院的，按出院日期所在年度结算医疗费用,住院统筹,参保人住院报销比例规定： 根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人的住院医疗费用按收费项目逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的，在起付标准以上的部分按比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为7万元。参保人年发生符

3、合报销规定的医疗费用累计在7万元以上至25万元以下（含25万元）的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10，救助基金支付90。另外，享受公务员补助参保职工在基本医疗保险支付范围内，个人负担超过3000元，补助上限为50；大额救助保险个人自负部分补助上限为70,住院统筹,参保人住院医疗费用个人负担比例表,医院等级,医疗费用,7-25万（大额救助金支付,10,10,10,10,10,10,农民工医疗保险待遇,农民工参加基本医疗保险不建立个人帐户，只进行住院统筹。农民工首次参保实行6个月过渡期，6个月后，农民工住院再进行住院报销。住院保险设置起付标准，在本年度首次住院的，起付标准分为为，一级医

4、院300元，二级医院500元，三级医院700元。在一个年度内第二次住院，起付标准减半，第三次住院的，取消起付线。 农民工发生的医疗费用，医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元，按照分段计算、累加支付的办法报销，并按照医院等级确定不同的个人自负比例。大病医疗救助基金支付， 在一个年度内累计最高支付限额为10万元。大额救助保险基金报销比例：个人负担30，大额救助基金支付70,农民工医疗保险待遇,建国前老工人医疗保险待遇,已参加我市医疗费用单独统筹且单位有缴费能力的，享受规定的离休人员医疗保险待遇。 单位没有缴费能力的，可按规定享受退休人员的基本医疗待遇的基础上，另执行以下条款:在一个年度内，首次住院

5、起付标准为350元，第二次住院起付标准为150元，第三次取消起付线；统筹基金的报销比例提高6,报销上限不超过100；老工人的基本医疗保险待遇自办理参保手续的次月起享受,个体劳动者医疗保险待遇,个人帐户：个体劳动者在退休前不建立个人帐户，退休后，为其建立个人帐户，享受个人帐户待遇。 住院统筹：个体劳动者首次参保，实行6个月的过渡期，即缴费不满6个月的，期间发生的住院医疗费用，不从医疗保险基金中支付；在缴费满6个月后，享受医疗保险住院统筹的有关医疗待遇。 报销比例与单位职工等同,公务员医疗补助的相关待遇 市直机关（含相关事业单位人员）医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额和养老金之和的3筹集，在职

6、和退休人员均不缴费。其中2划入个人帐户，1作为调剂金使用。调剂金主要补助符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施标准的个人负担的医疗费用。具体为基本医疗保险支付范围内个人自负超过3000元以上部分，补助上限为50；大额医疗救助基金支付范围内个人自负部分补助上限为70。各区县仍按照区（县）原办法执行,第二部分 城镇居民医疗保险医疗待遇,医疗待遇,城镇居民医疗保险保障范围：住院、门诊大病、普通门诊、急诊医疗 待遇享受计算时间：城镇居民办理参保缴费手续的当月起享受。 欠费补缴后享受待遇规定：参保人欠费后补缴的，自补缴之日起享受基本医疗保险待遇，欠费时间内，医疗费用医保不报销,医疗待遇,支付限额：

7、在一个年度内，老年城镇居民、一般城镇居民医疗保险最高支付限额3万元。 设置起付线 ：本年度内首次住院的起付标准分为：一级医院为300元，二级医院500元，三级医院700元；在一个年度内第二次住院，起付标准减半，第三次住院取消起付线。如住院费用不足起付线时，下一次住院补齐起付线。 不同医院级别设置报销比例：符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额的部分，根据医院等级设置不同报销比例，一级医院为60；二级医院55；三级医院50,住院保障,住院保障,医疗服务范围： 城镇居民医疗保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准 中小学生、少年儿童的目录范围和支

8、付标准由市劳动保障部门另行制定，国家和省有规定从其规定。 城镇居民医疗保险不予支付的项目及内容与城镇职工基本医疗保险相关规定一致。 住院计次规定 （1）参保人跨年度住院的，按出院日期所在年度结算医疗费用。 （2）统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至十二月三十一日止,医疗待遇,城镇居民在参保时应选择一家社区定点门诊作为本人首诊定点医疗机构，在一个年度内，本人在社区定点门诊发生的门诊医疗费，有基本医疗保险基金按照15的比例支付。在一个年度内，老年城镇居民和一般城镇居民的最高支付限额为40元，学生及少年儿童最高支付限额为20元。在其他定点医疗机构发生的医疗门诊费用，医疗保险基金不予支付,门诊普通

9、门诊,医疗待遇,在医疗保险定点医疗机构就医：参保的城镇居民因患危、急、重病经门诊紧急治疗后无需住院的，其急诊费用医疗保险基金不支付；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中支付50。 在非医疗保险定点医疗机构就医：在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医院支付标准结算，在本市非定点医疗机构发生的非急诊住院费用，医疗保险不支付,急诊费用,医疗待遇,参保的城镇居民因病需转外治疗的，经参保关系所在市、区（县）审批同意到外地住院治疗的，先由个人负担医疗费用的30，剩下部分按照市内住院报销办法执行,转外治疗,医疗待

10、遇,享受本市城镇居民最低生活保障的人员发生医疗费用除可享受正常城镇居民待遇外，还可在指定的优惠医院就医，享受取消起付线待遇（包含慢性病），但用药范围只限“药品目录”中甲类药，其他药品不在报销范围,低保人员待遇,医疗待遇,在一个或连续几个年度内未发生医疗费用且连续缴费的医疗待遇水平作相应提高 （1）每年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额比上一年提高1000元； （2）连续5年缴费的（不含中断缴费补缴者），统筹基金报销比例比上一年提高1个百分点； （3）每年普通门诊费定额标准比上一年提高10元； （4）当年门诊或住院发生费用的，城镇居民医疗保险待遇重新按照起始标准执行； （5）未连续缴费的，从补缴

11、之日起按照起始标准执行,医疗待遇,住院保障,第三部分：参保人就医管理,城镇职工医疗保险个人帐户管理,办理医疗 保险卡,定点单位 圈存,定点单位 就医购药,参保单位,农行,填写异地 人员 安置表,异地就医 购药,年底在医 保险处冲 减帐户,异地参保人,就医管理,城镇居民医疗保险门诊就医管理 城镇居民（学生除外）在所选社区门诊就医，出示社保障卡、身份证（或户口本）在门诊进行就医购药，社区定点门诊将患者费用资料录入微机，并将报销金额直接支付予城镇居民本人。 学生因病在定点门诊治疗的，费用发票及清单交学校，由学校负责结算。 城镇居民在非所选的定点社区门诊发生门诊费用医疗保险不报销。 因病需到市内二级及

12、以上医院住院的，须经所选社区定点门诊开具转诊证明，再到所选医院住院,参保人住院就医管理,城镇职工在联网住院应提供以下材料： 医保IC卡 身份证复印件 城镇居民在联网医院住院提供以下材料： 本人社会保障卡 社区定点门诊转诊证明 身份证（或户口本） 到所住医院住院处办理住院登记手续。医院将根据淄博市基本医疗保险住院病种目录对参保人的住院申请进行审核，审核同意后方可进行联网登记，医院并负责打印住院登记告知单给参保患者带回单位盖章、签字（个体劳动者、城镇居民由本人签字按手印）。急症病人可就近在公立医疗单位住院抢救，待病情稳定后，再转到市医保定点联网医院住院。参保人在在市非联网医院住院发生的医疗费用，将

13、不再给予报销,参保人因病转外治疗的，须逐级转诊，在省级医院治疗的，由市三级医院开转诊证明，在北京、上海等省级以上医院治疗的，由省级医院开转诊证明。 市三级医院名单：淄博市中心医院、淄博市第一医院、淄博市三院、148医院、矿务局中心医院、淄博市中医院 省级医院名单：省立医院、齐鲁医院、千佛山医院、省肿瘤医院、济南军区总医院、山大二院、省胸科医院、山中医大附院、省眼科医院 参保人因病转外治疗的，在办理完转诊手续后，提供转诊证明、社会保障卡、身份证原件及复印件或户口本原件及复印件到参保关系所在区县经办机构办理住院审批手续。 异地安置人员在参保关系所在区县填写异地安置表，并在居住地选择1家医院作为就医

14、定点医院。因病需要住院应在选定的定点医院就医，在住院前提供社会保障卡、身份证原件及复印件或户口本原件及复印件到参保关系所在区县经办机构办理住院审批手续,转外住院和异地就医手续办理,就医管理,住院就医管理,注意事项： 机关事业单位参保人因生育住院，首先到医保处办理手续，再到联网医院住院处办理住院登记报销手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销。 参保人因外伤性疾病住院应携带所住医院开具的外伤性疾病住院审批单到医保处审批登记。 转外治疗发生的医疗费用属于城镇职工先由个人负担20，城镇居民先由个人负担30，余额部分再按有关规定报销,住院就医管理,参保人在办理完住院审批手续后

15、，到所住定点医院的住院处交纳住院押金，由住院处在其病历首页上加盖“医疗保险”字样章。 到科室住院治疗时，要向医务人员表明“基本医疗保险参保人”身份，医院为参保人使用医保绿色床头牌，打印每日费用清单，按医保目录范围内用药和进行检查治疗，超过“三个目录”内用药、检查、治疗，需填写自费药品、项目知情同意书，并经患者或家属签字同意,住院就医管理,出院结算： 联网医院住院：参保病人出院时，在医院住院处直接办理报销结算手续，报销金额直接退还参保人。 在异地和转外医院住院：病人出院后，应提供以下材料在每个季度末（20号以后）由单位汇总装订，报医保处。 经医保处盖章同意的住院审批单 住院结算发票 复印的住院期

16、间病历和医嘱单 住院期间的费用明细,住院就医管理,参保人因急症及住院期间经审批同意到上级医院检查发生的医疗费用，出院结算后提供以下材料在每个季度末（20号以后）由单位汇总装订，报医保处： 费用发票 急诊病历或医院开具的转诊检查证明 所住医院出院结算单,住院就医管理,不属于医疗保险报销范围情况： 应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用; 境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用; 个体参保者中断缴费2年以上重新缴费的，此间发生的医疗费用全部由个人自负; 参保人供养直系亲属的医疗费用; 未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用,住院就医管理

17、,因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通肇事、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用; 不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用; 爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决; 司法及劳动医疗鉴定费用,第四部分：慢性病管理医疗待遇,慢性病概念：经慢性病鉴定专家组鉴定通过的慢性病患者，在市医保处指定定点医疗机构和定点药店针对该种慢性病所作的门诊治疗、购药所发生费用,城镇职工医疗保险慢性病种类（35种） 恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗； 尿毒症门诊透析； 脏器官移植抗排异治疗； 糖尿病（合并感染或有心、肾、

18、眼、神经并发症之一者）； 高血压病期（有心、脑、肾并发症之一者）； 类风湿病（活动期）； 肺源性心脏病（出现右心室衰竭）； 脑出血（脑梗塞）恢复期； 慢性病毒性肝炎； 阻塞性肺气肿； 慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）； 消化性溃疡、肝硬化； 慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭； 再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜； 甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症； 系统性红斑狼疮、系统性硬化症； 多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病； 精神分裂症； 结核,城镇职工慢性病的待遇 统筹基金支付规

19、定门诊病种的补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1000元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算），超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助比例上限为70，退休人员补助的比例上限为80，统筹基金支付慢性病门诊补助费和住院费用的年度最高支付限额为250000元（若费用超过70000元，由大额救助金支付）。补助费只对患者所核定的病种的门诊治疗、购药费给予补助，门诊检查及其他疾病的门诊医疗费用由本人承担,恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官 移植、高血压三期（有心、脑、肾并发症之一 者）、类风湿

20、（活动期）、肺源性心脏病（出现 右心室衰竭）、脑出血（包括脑梗塞）恢复期、 慢性病毒性肝炎,医疗待遇,城镇居民慢性病种类,慢性病待遇 在起付线1000元以上，在定点社区门诊发生符合规定的医疗费用，医疗保险基金支付50；在其他定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，医疗保险基金支付40；一个年度内，慢性病起付线与住院起付线合并计算，慢性病支付费用与住院累计计算，最高支付限额不超过统筹基金规定数额,医疗待遇,城镇居民慢性病待遇,慢性病的鉴定 参保人患慢性病，可由单位或个人持本人病历复印件（二级及以上医院）、医院诊断证明原件、近期检查报告复印件及两张1寸彩色照片统一交到市医保处办理鉴定手续，并领取慢性病

21、鉴定诊断书。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由市医保处为其建立病历档案并发给慢性病证。鉴定费、工本费由个人承担。慢性病证每年年初到市医疗保险处进行统一的注册登记。慢性病鉴定每半年办理一次,慢性病患者就医与报销 慢性病就医：慢性病患者根据自己的病情，携带慢性病证，选择任何一家慢性病定点医疗机构和定点药店进行就诊购药，由定点医院的专家组共同制定具体的治疗方案，所发生的医疗费用由慢性病患者以现金的形式进行支付，划卡不报销。器官移植患者购药实行定点管理，器官移植患者到指定的定点零售药店（淄博建联药店）购药。慢性病患者购药量原则上不超过15天用药量。 慢性病患者费用报销规定：器官移植慢性病患者医疗费随时报销，尿毒症患者每个季度报销一次，其他为一个年度报销一次。报销时，慢性病患者将慢性病证、医疗费用发票及处方交至单位，由单位装订汇总后，送至医保处进行手工报销。个体劳动者携带上述材料，器官移植患者携带慢性病证、购药发票及所购药品自行上报。慢性病患者在慢性病非定点医疗机构和药店发生的费用不报销。异地慢性病患者，必须在安置地医疗保险定点机构进行购药治疗，年底将发票和治疗处方统一交至单位，再由单位汇总报销。慢性病年底报销