感染性休克的急诊处理规范

1、严重感染/感染性休克 急诊处理规范,感染相关概念,Infection：感染微生物引起炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织 sepsis：败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症 感染+全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS标准 存在以下2个或以上情况：体温高于38或低于36；心率（脉速）超过90次/min；呼吸频率大于20次/min（或CO2分压小于32mmHg）；白细胞计数多于12109/L或少于4109/L，或未成熟细胞大于10。 severe sepsis ：严重感染 Sepsis(感染+SIRS) + 器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。包括：乳酸水平增加、少尿30ml/h 、外周循环障碍、

2、意识状态急性改变,septic shock：感染性休克 严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变,严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。 严重感染/感染性休克全球年发病3/1000,每年上升1.5%8.0%的速度。 病情凶险，病死率高。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达70%。 在美国, 严重感染是第10位的致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌

3、致死人数的总和。 治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。 高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(surviving sepsis campaign, SSC，拯救严重感染运动),同时发表了著名的巴塞罗那宣言,严重感染的危害与“拯救严重感染运动,巴塞罗那宣言共分为3 个阶段 第1阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争5年内将全身性感染患者

4、的病死率降低25%作为行动目标。 第2阶段：制定严重感染和感染性休克管理指南，以规范医疗行为。2003年12月，来自欧美国家代表11个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共44位专家组成委员会，制订了第1个指南。对严重感染和感染休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。 第3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修订,巴塞罗那宣言,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and sep

5、tic shock: 2008,早期(6h内)复苏 病原学诊断 抗生素应用 感染源的控制 液体治疗 血管活性药物 正性肌力药物 类固醇激素 重组人活化蛋白C 血液制品的应用 严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 深静脉血栓(DVT)的预防 应激性溃疡预防,SSC 2008,推荐等级 持反对意见者不超过20% 1级：强烈推荐 有益的效应明显优于负面效应(治疗风险、医务人员负担、医疗费用)，至少需要70%投票赞成 2级：一般推荐 有益的效应可能优于负面效应，但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素 证据等级 A 随机对

6、照研究(RCT) B 设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究 C 一般的观察研究 D 系列病例或专家意见,建议的质量,早期(6h内)复苏,全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验后持续低血压或血乳酸浓度持续升高4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C) “金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h” 复苏目标，6h内达到：(1C) 中心静脉压： CVP 812mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为1215mmHg； 平均动脉压：MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； 中心静脉氧饱和度

7、（ScvO2）70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）65% 严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已达812mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% ,推荐输注浓缩红细胞使Hct30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min )以达到复苏目标(2C,严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT,传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识 不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注 传统复苏指征和目标：不客观、不定量 earl

8、y goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在6h内完成。 已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级MOF和死亡,The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion,Adapted from Table 3, page 1374, with p

9、ermission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377,复苏措施的优先顺序: (1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理,严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT,虽然复苏目标有先后，但

10、复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。 要求安置中心静脉导管和动脉导管,复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2,前负荷 后负荷 氧载体 氧输送 氧消耗,每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到812 mmHg的 CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。 经充分液体复苏 CVP 达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP65 mmHg，（如果MAP 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。 如果

11、ScvO2 70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。 在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2 仍然 70%，则给予多巴酚丁胺。 为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛,EGDT操作方案,EGDT流程图,2.病原学诊断,在不耽误抗生素应用的前提下，使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C) 使用抗生素前至少应留取两份血培养标本。如果导管放置时间大于48小时，则其中一份应经放置的导管留取。 如果怀疑局部的感染，在抗生素使用之前也应留取相应的标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，同时不能延误抗生素的使用。 对怀疑的感染部位推

12、荐及时进行影像学检查，然而有些患者病情极其不稳定，以至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查，在这种情况下可用床旁检查，如超声等。(1C) 所以检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估，分析风险和获益之间的得失,3.抗生素应用,推荐应尽早经静脉输入抗生素，最好在诊断感染性休克(1B) 和严重感染(1D) 1 小时内进行。抗生素应用每延误1h，存活率降低7.6%! 建议选择能够快速输入的抗生素，而有些抗生素需要延长输入时间,初始经验抗感染治疗：一种或多种的广谱抗生素，能够覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力以保证在感染部位中达到足够的药物浓度。(1B)应避免最近使用过

13、的抗生素 G-杆菌25%30%，G+菌30%50%，多种微生物感染25%，多重耐药菌和真菌感染25%，病毒和原虫2%4%。 每天评估治疗效果，防止耐药，减少毒性反应和降低费用。(1C) 考虑联合用药：假单胞菌属感染、中性粒细胞减少者。(2D) 经验性联合抗生素疗程：35天，然后根据药敏降阶梯。(2D) 一般抗生素疗程：710天，对治疗反应缓慢、感染灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗。 (1D,3.抗生素应用,4.感染源的控制,常见的感染部位： 19631998年16项研究包括8667例社区或医院的严重感染和感染性休克患者中，常见感染部位为肺(35%)、腹腔

14、(21%)、尿道、(13%)、皮肤软组织(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明确(16%)。65岁以上病人尿道是最常见的感染部位。 应尽快确定感染的解剖部位(1C) ，一般要求在6小时内(1D)作出明确诊断，例如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等。 评估病人感染灶的控制措施，如：脓肿的引流或感染灶的局限，感染坏死组织的清创，去除可能感染的体内装置，或明确控制正在发生微生物污染的部位。(1C) 最好采用损伤最小的措施处理感染源，如经皮穿刺引流脓肿。(1D) 当血管内导管可能是严重感染或感染性休克的感染源时，推荐建立新的血管通路后立即拔除。(1C,5.液体治疗,推荐应用天然(人工)胶体

15、或晶体液进行液体复苏，没有证据支持哪一种类型液体更好。(1B) 液体复苏的早期目标：CVP至少8mmHg(机械通气患者12mmHg) ,并常需进行进一步液体治疗。(1C) 推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(动脉压、心率、尿量)就继续补液。(1D) 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时30分钟以上输入至少1000ml晶体液或300500ml胶体液，对严重感染诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液。(1D) 必须明确补液试验与单纯补液的区别,补液试验是在一定时间限制内，密切监护下给予大量液体的技术，应密切评估患者的补液反应，避免肺水肿。当心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)升高而血流

16、动力学没有同时改善或出现肺水肿征象时应减慢补液速度,Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G, Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200210,晶体 vs 胶体,扩容效果差 用量大，易导致水肿 排泄快，无蓄积 对肾脏功能无影响 无抗原性 凝血干扰小 价格便宜,扩容效果好 用量少，不易致水肿 排泄慢，有蓄积 对肾

17、脏功能有影响 有抗原性 干扰凝血 价格昂贵,晶体,胶体,vs,人工胶体液的发展历史,药名 年代 明胶 1915 右旋糖酐 1945 琥珀酰明胶(血定安) 1965 羟乙基淀粉40氯化钠(706代血浆) 1970 羟乙基淀粉HES 450/0.7 1974 HES 200/0.5(贺斯) 1980 HES 130/0.4(万汶、尚迪) 2000,6,D,葡萄糖,1,4,键,直线联接,1,6,键,发出侧支,基本单位,与糖原结构相似,羟乙基淀粉的分子结构,羟已基化,增强支链淀粉抗水解能力,增加,HES,水结合力,增加,HES,渗透压,羟乙基淀粉日臻优化,6.血管升压药,维持平均动脉压65mmHg。(

18、1C) 推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选一线升压药(尽量中心静脉给药)。(1C) 没有高质量证据显示那种儿茶酚胺更优。 多巴胺：520g/kg/min，增加心脏指数，对血管阻力影响小。 去甲肾上腺素：220g/kg/min，增加血管阻力，对心脏指数影响小，有效避免了多巴胺引起的心动过速，可在心率120次时使用。 去甲肾上腺素或多巴胺不佳时，建议首选肾上腺素110g/min。(2B) 不使用小剂量多巴胺保护肾功能 。(1A) 三线血管升压药 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(1D) ，以便提供更准确而连续的动脉压力信息。动脉穿刺置管部位常常选择桡动脉,必要时也可选择股动脉,7.正

19、性肌力药物治疗,在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐多巴酚丁胺。(1C) 尽管严重感染以高动力循环为特点，但常存在心功能受损。如果CVP、MAP、Hct达标后，ScvO2 仍低于70%，考虑应用正性肌力药增加CO和组织氧合。 多巴酚丁胺具有选择性1肾上腺素能效应，在228g/kg/min剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药。 初始剂量2.5g/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2 70%，或总量20g/kg/min为止。 两项大样本前瞻性临床研究证实通过应用多巴酚丁胺增加氧输送达到或超过正常水平没有有益作用，感染性休克患者不推荐应用正

20、性肌力药使增加至超正常水平或“超生理水平”。(1B,8. 糖皮质激素,仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予糖皮质激素。(2C) 在需要应用糖皮质激素的成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激试验。(2B) 首选：氢化可的松，不选用地塞米松。(2B) 氢化可的松剂量：300mg/d。(1A) 停药：不需要升压药维持血压时。(2D) 不应使用糖皮质激素治疗没有休克的严重感染(1D)，除非患者有免疫性疾病或皮质类固醇缺乏病史,9.重组人活化蛋白C (rhAPC,理论基础: 严重感染时导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引发的促凝血活性增强，后者导致广泛微血栓形成，

21、加重微循环障碍，而促凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。 APC是一种内源性抗凝物质, 具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎症反应的特性。 2001年rhAPC：在1690例严重感染患者大规模、多中心、随机对照研究中,以24g/kg/h连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率30.8%降到24.7%)。 rhAPC的主要风险是出血，费用昂贵限制其临床广泛应用。所以推荐重组人活化蛋白C仅用于严重感染和感染性休克的最严重、死亡危险性最高的病例，其他病例可能无法从中获益,Results: 28-Day All-Cause Morta

22、lity,Primary analysis results 2-sided p-value 0.005 Adjusted relative risk reduction 19.4% Increase in odds of survival 38.1,Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.

23、 N Engl J Med 2001; 344:699-709,Mortality and APACHE II Quartile,Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90,Mortality and Numbers of Or

24、gans Failing,Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90,推荐意见1：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，患者APACHE25并且出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌，应使用rhAPC(2B

25、) ,(30天内接受过外科手术时推荐级别为2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。 推荐意见2：我们推荐在成年严重感染低死亡风险，患者APACHE20或只有1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC(1A)。 对于1个以上器官功能衰竭而APACHE25 的患者，其效果尚不明确，这些患者需要临床作出风险与收益的判断,以及具体评估需要支持的衰竭器官的个数。 委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板30109/L或更高,rhAPC,10.血液制品的应用,严重感染，HGB7.0g/dl时，应输注红细胞使HGB达7.09.0g/dl(1B) 。 尤其在血流动力解决后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低氧血

26、症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中时更应积极恢复血红蛋白。 7.0g/dl作为输红细胞的HGB阈值与最初6小时复苏期间低ScvO2患者的血细胞比容目标值为30%相对应。 促红细胞生成素：不作为严重感染导致的贫血的特异性治疗，但是当严重感染患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，才可应用促红细胞生成素(1B)。 新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用新鲜冰冻血浆纠正实验室检查的凝血功能异常(2D) 。 抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(1B) 。 输注血小板: (2D) 当血小板计数5109/L时,无论有无明显出血； 血小板计数(530)109/L，并有明显出血风

27、险时； 在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平：50109/L,11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,潮气量：ALI/ARDS患者应设定为6ml/kg的保护性通气策略。(1B) 平台压：设定初始上限30cmH2O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性。(1C) 允许性高碳酸血症(1C)：ALI/ARDS 患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于基线水平，究竟允许多高的PaCO2 尚无定论,常以pH7.25为酸碱平衡目标) 设置PEEP：防止呼气末肺泡塌陷。(1C) 推荐两种PEEP的调节方法: 根据床边胸肺顺应性参数调节PE

28、EP(和潮气量) 获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO2 为指导。 预防VAP：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，减少误吸危险(1B)。建议床头抬高约3045(2C) 。床头位0时不要进行肠内营养。 无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道，预期病情能够迅速恢复。(2B,12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用,为使危重的机械通气的严重感染患者安静,可使用镇静剂。(1B) 推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度) ,并需每日

29、中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒。 (1B) 由于肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂。如果必须应用，不论间断注射还是连续滴注,应以4 个成串刺激监测阻滞深度。(1B,13.血糖控制,推荐严重感染合并高血糖的患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平。(1B) 建议应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L。(2C) 对静脉应用胰岛素的严重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每12h(平稳时4h)监测血糖变化。(1C) 谨慎解释床旁快速经指尖毛细血管血糖检测结果，能高估动脉血或血浆血糖值。(1B,14.肾脏替代治疗,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续