肝脓肿护理查房

1、王存娟,录,目,Contents,01,知识回顾,病史简介,02,03,护理问题及措施,护理评价,04,知识回顾,概念,肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多,种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗,死亡率可高达,10,30,肝脏内管道系统丰富,包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系,统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿,分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所,致的混合感染，约为,80,阿米巴性肝脓肿约为,10,而真菌性肝脓肿低于,10,知识回顾,病因,阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关,系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵,入途径除败血症外，可由腹腔内

2、感染直接蔓延所引,起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏,胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的,细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外，在开放,性肝损伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入,引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。有一些,原因不明的肝脓肿，称隐源性肝脓肿，可能与肝内,已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗,力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。有人,指出隐源性肝脓肿中,25,伴有糖尿病,知识回顾,临床表现,1,症状,不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续,性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不,同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有

3、腹泻病史,2,体征,肝脏多有肿大，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及,明显压痛。部分病人可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出,现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎,知识回顾,检查,1,实验室检查,白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达,20,30,10/L,阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附,ELISA,测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为,85,95,2,肝穿刺,阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。脓液应做,AFP,测定，以除外肝癌液化,3,卡松尼皮试,可除外肝包虫病,4.X,线检查,可见右侧膈肌抬

4、高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液,5.B,型超声波检查,对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别,6.CT,检查,可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环,月征”或“日晕征,知识回顾,治疗,1,细菌性肝脓肿,1,抗生素,对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗,在治疗原发病灶的同时，使用大剂量抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收,2,抗生素,经皮穿刺引流,在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在,B,超引导下穿刺吸脓,尽可能

5、吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓,腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管,3,抗生素,外科引流,对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源,性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术,4,抗生素,外科切除,对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期,流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行,肝叶切除术,2,阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使

6、用抗阿米巴药物及抗真菌药物,其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同,病史简介,现病史：患者，陈家美，女,79,岁，系“壶腹部肿,瘤术后四月，腹胀畏寒发热半月,2015-09-28,入院,既往史：四月前因“进食后呕吐伴上腹痛”于安医,大一附院确诊壶腹部肿瘤，于,2015.5.14,在全麻下行,剖腹探查,胆囊切除,胆肠内引流,胃空肠短路,术”；高血压病史,10,余年，白内障术后,1,年，糖尿,病史半年,查体：神清，精神差，平车推入，腹稍紧，中上腹,见一长约,15cm,陈旧性手术疤痕，右上腹压痛，双,下肢轻度凹陷性水肿,病史简介,辅检：外院,9.3,生化全套：白蛋白,32.7g/L;9.11,血常规,W

7、BC:15.07*109/L,中性粒细胞百分,比,85.1%,HB:101g/L,PLT:370*109/L,电解质：血,钾,2.73mmol /L,葡萄糖,4.68mmol /L,上腹部增,强,CT,1,考虑肝脏右叶脓肿,2,胰头,ca,术后改变,9.19,胸片,1,提示心脏增大,2,左侧少量胸腔积液,性质待定,9.22,上腹部,CT,平扫,1,肝脏多发性脓肿,2,两侧少量,胸腔积液,3,腹壁感染,9.24,上腹部增强,CT,1,胰头,ca,术后改变,2,考虑肝,脏右叶多发性脓肿,3,肝左叶小囊肿,4,双侧胸腔,少量积液,病史简介,辅检,9.28,血常规,WBC58.30*109/L,NW.

8、9,RBC2.99*1912/L,Hb,89g/L,PLT311*109/L,电解质,K4.38mmol /L,Na 131.50mmol /L,Cl 97.1mmol,L,Ca 2.32mmol /L,肾功能,Cr 53.8umol 3/L,urea 5.92mmol /L,9.30,血常规,WBC33.1*109/L,中性粒细胞百分比,91.3,10.02,凝血四项,PT,时间,16.0s ,PT%:65,10.03ECG,提示,1,窦性,异位心律,2,短阵性室上性心动过速,3.T,波变化；心,脏彩超示：三尖瓣赘生物，主动脉高压伴中度三尖瓣反流，中度主动脉反流、二,尖瓣反流，左心房增大,1

9、0.10,生化常规示,ALb :26.6g/L,10.14,复查,ECG,示,1,异位心律，心房颤动伴差传成蝉联现象,2,长,QTc,间期,3.ST-T,异常,10.15,生化常规示,ALb,25.6g/L,10.18,电解质,K3.41mmol /L,Na 119.10mmol /L,Cl 87.90mmol /L,Ca 2.54mmol,L,血气分析,PH:7.517,PCO2:31.3mmHg ,PO2:92.3mmHg ,CHCO3:24.8mmol /L,护理问题及措施,一,潜在并发症：心力衰竭,护理措施,1,一般护理,1,保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：。对卧

10、床患者应照顾其起居，方便,患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮,肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果,2,饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡,饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免,刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量,3,保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤,维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外,4,吸氧：一般流量为,2,4L

11、/min,应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸,困难改善的程度,5,加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以,防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染,6,控制静脉补液速度：一般为每分钟,1,1.5m1,20,30,滴,2,病情观察和对症护理,1,注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏,力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安,大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕,急性肺水

12、肿发生，立即准备配合抢救,2,定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、，心悸、心电图出现,U,波,增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏,骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等,3,并发症预防和护理,1,呼吸道感染：室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓,励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎,2,血栓形成：由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患,者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血

13、液循环，减,少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系,4,观察治疗药物反应,1,扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩,血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的,20,或心率增加,20,次,min,应停药,3,利尿剂：持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡,情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高，使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾,低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律,失

14、常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现,u,波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾,诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量,减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用，并定期测量体重、记录每日出入量,5,心理护理,患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予,精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感,护理问题及措施,二,体温升高,与感染有关,护理措施,1,休息与生活护理：应卧床休息，以减少氧耗量,提供安静、适宜环境，做好口腔护理，鼓励经常漱口，防止,继发感染,2,饮食与补充水分：给予能提供足够热

15、量、蛋白质和维生素,的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励多,饮水，需要静脉补液时注意补液速度，避免过快导致急性肺,水肿,3,降温护理：高热时可采用酒精或温水擦浴等措施物理降温,以逐渐降温为宜，防止虚脱。出汗时，及时协助擦汗、更换,衣服，避免受凉,4,病情观察：监测生命体征变化，以便观察热型，协助医生,明确诊断,5,用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应,护理问题及措施,三,体液过多,与水钠潴留、低蛋白血症有关,护理措施,1,休息与体位：应卧床休息，有助于增加肾血流,量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿；采取半,卧位,2,饮食护理,给予低盐易消化饮食，少量多餐，伴低

16、蛋白血症,者可静脉补充清蛋白，限制钠盐摄入,5g /d,以下为宜。控,制液体摄入，一般每天入水量限制在,1500ml,以内,3,用药护理：遵医嘱使用利尿剂，注意药物不良反应的观察,和预防。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间,为宜,避免夜间排尿过频而影响病人休息,4,病情监测：尽量在同一时间、着同一服装、用同一体重计,量体重，时间安排在晨起排尿后、早餐前为宜。准确记录,24h,液体出入量，若病人尿量,30ml /h,应报告医生。此外,询问病人有无恶心、腹部不适，注意水肿消退情况等判断病,情进展及疗效,护理问题及措施,四,有皮肤完整性受损的危险,与水肿所致组织细胞,营养不良、局部长时间受

17、压有关,护理措施,1,保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平,整、干燥，使用气垫床。建立翻身卡，定时协助翻,身取舒适体位，膝部及踝部、骶尾部等骨窿突处可,垫软枕以减轻局部压力。使用便盆时动作轻巧，勿,强行推、拉，防止擦伤皮肤。嘱病人穿柔软、宽松,的衣服。长时间采取半卧位或端坐位时，应对骶尾,部、踝、足等部位给予按摩，保持会阴部清洁干燥,2,观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周及受压,皮肤有无发红、起水疱或破溃现象，必要时局部予,溃疡贴应用并及时更换,护理问题及措施,五,水、电解质紊乱,与进食少、营养失调有关,护理措施,1,正确记录,24,小时出人量及测量体重变,化，及时补充水和电解质,2,及时采集血

18、标本，监测电解质,3,密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸,神志的变化,4,在给病人利尿剂等药物治疗时，随时监测电解,质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全,时,5,根据病情及时调整病人饮食及治疗方案,低,钠血症：指导病人进含,盐过高的饮食；遵医嘱,补充电解质及钠的摄入量，并定时监测,相关护理问题,六、营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退引起,食欲减退、消化和吸收障碍有关,七、活动无耐力,与心律失常导致心排血量减少、长,期卧床有关,八、焦虑、恐惧,与病情反复、病程长、预后不良有,关,九、潜在并发症：脓毒败血症、肝肾功能衰竭、下,肢静脉血栓,十、知识缺乏,护理评价,患者目前一般情况差，近