连续性血液净化治疗

1、连续性血液净化治疗（CRRT,ICU：李澄国,内容提要,CRRT的概念 滤器的结构 CRRT液体的清除 CRRT溶质的清除 CRRT相关的护理,CRRT的概念,血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将健康的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法,血液透析,血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmos

2、is)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的,CRRT 介绍 - 定义,CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 定义为; “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for

3、 24 hours /day.” * 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并且能够24h/d持续进行。” * * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal,CRRT的优点,维持稳定的体重和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复,CRRT的优点,稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-a，P

4、AF等) 营养补充,CRRT的适应证,急性肾衰 (1)血流动力学不稳定 (2)心脏外科术后 (3)心肌梗塞 (4)败血症 (5)需要静脉营养,CRRT的适应证,急性肾衰伴 (1) MODS (2)心血管功能衰竭 (3)严重容量负荷过度 (4)脑水肿 (5)高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失衡,CRRT的适应证,非肾衰病人 (1)系统性炎症反应综合征 (SIRS) (2)多器官功能障碍综合征 (MODS) (3)ARDS (4)挤压综合症 (5)心肺旁路 (6)乳酸酸中毒,CRRT的适应证,非肾衰病人 (7)急性坏死性胰腺炎 (8)慢性心衰 (9)暴发性肝功能衰竭 (10)药物或毒物中毒

5、(11)高热 (12)严重电解质平衡紊乱,CRRT的适应证,其他适应证 （1）婴幼儿ARF （2）移植肾功能恢复延迟 （3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿,血液过滤器,血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能,清除过多的水分,调节酸碱平衡,清除代谢废弃物和毒素,尿素 肌酐,调节电解质水平,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,血液滤过器,滤器的结构 隔着半透膜的两个腔,血流和置换液膜内/中空纤维内,中空纤维,血流,超滤液和透析液膜外/中空纤维外,透析液,血流,血流,透析液,透析液,滤器相关定义,通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的

6、清除能力。目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜 通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量,低通量/高通量膜,高通量膜,低通量膜,肾小球基膜,低通量膜,高通量膜,孔径大,孔径小,低通量膜,高通量膜,滤器在SEPSIS（败血症）治疗中发展趋势,Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252,根据半透膜生物相容性分类,根据半透膜结构分类,凝胶状,泡沫状,指状物,PS, PA,AN69, PMMA,理想滤器

7、定义,分子的大小,分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子) 对流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差形成的液体移动 (Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from non-pe

8、rmeable solutes,因压力梯度差形成的液体移动,超滤作用,不能通过膜的溶质形成胶体渗透压,正压,负压,超滤,透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示,脱水速率,跨膜压,液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并没经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果,超滤率,高通量膜材,低通量膜材,治疗选项,缓慢连续超滤,血液

9、流入,血液回輸,废液,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数,缓慢持续超滤(SCUF,特点： 溶质清除最少 超滤率/量低, 无需置换液 可为动静脉,也可为静静脉,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的 (Dialysis uses a semipermeable membrane for sel

10、ected diffusion,分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子) 对流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,扩散作用清除溶质,血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换,血流速,透析液流速,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较

11、大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于薄膜的特性,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,血液透析 Hemodialysis (HD,透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子 (Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter,Urea K C

12、r H2O PO4 MEDIATORS 介质,BLOOD 血,Dialysate 透析液,血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis,连续静脉-静脉血液透析,血液回输,透析液,废液,血液流入,Therapy Options,治疗选项,连续静静脉血液透析(CVVHD,特点： 溶质清除多 超滤量大 主要清除小分子物质,对流作用 Convection,溶质随水流移动, “溶剂拖移” (Movement of Solutes with a water flo

13、w, “solvent drag”.,溶质随水流动, “溶剂拖移,对流作用清除溶质,对流作用清除溶质,通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量,超滤容量,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的,血液滤过 Hemofiltration (HF)（CVVH,利用超滤清除比较大量的液体，结果，对流作用产生并同

14、时清除溶质(以中大份子清除较明显) (Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治疗选项,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回输,置换液,废液,CVVH 模式图,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,Urea H2O K H2O Cr.H

15、2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超滤液,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 15%左右,置换液输注位置,滤器后稀释 post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较

16、低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高15%左右,连续静静脉血液滤过(CVVH,特点： 血流量控制精确而平稳 溶质清除更多 超滤量多, 需要置换液,血液透析滤过 Hemodiafiltration （CVVHDF,结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注,血液透析滤过 弥散 + 对流清除,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,BLOOD 血,Replace- ment 补充

17、液/置换液,Replace- ment 补充液/置换液,Dialysate 透析液,Ultrafiltrate 超滤液,弥散与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection - 超滤液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate - 比较复杂的技术 Technically more complex - 需更多资源More resource intensive,介质,CVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續靜脈-靜脈血液透析,

18、血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,连续动静脉血液透析滤过(CVVHDF,特点： 溶质清除多 超滤量最大 可以清除大分子，中分子和小分子,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,全血吸附,血浆吸附,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,SCUF连续缓慢超滤,CVVH 连续静静脉血液滤过,CVVHD 连续静