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文档简介

医 料推荐严重精神障碍疾病患者个人信息补充表姓名:编号:监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话现居住地1城镇 2 农村就业情况1 在岗工人2 在岗管理者 3农民4 下岗或无业5 在校学生 6 退休7 专业技术人员8 其他9 不详1同意参加管理知情同意0不同意参加管理签字:签字时间:年月日初次发病时间年月日1 幻觉 2 交流困难3 猜疑 4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多 7 伤人毁物既往主要症状8悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 孤僻懒散12 其他/既往关锁情况11 无关锁2 关锁3 关锁已解除既往治门诊1未治2 间断门诊治疗3 连续门诊治疗首次抗精神药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院 /综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次1痊愈2 好转3 无变化4加重治疗效果危险行为1轻度滋事次2 肇事次3 肇祸次4其他危害行为次5 自伤次6 自杀未遂次7 无经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困专科 医生 的意 见(如果有请记录)填表日期年月日医 生 签 字1医 料推荐2

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