外科手术学重点

1、期末考试重点外科的基本操作 ：消毒、铺单、切开、暴露、分离、止血、结扎、缝合、引流等。 基本概念：消毒( disinfection )：是指杀灭或消除传播媒介上的病原微生物，使之达到无 害化的处理。灭菌( sterilization )：是指将传播媒介上的所有微生物全部杀灭或清除， 使之 达到无菌的处理，杀灭是最彻底的消毒处理。抗菌( antisepsis ) ：是指对活组织表面，例如皮肤或黏膜的消毒。一般用化 学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。无菌( asepsis )：是指用物理的方法预先消灭一切与手术野或伤口接触物品上附 有的微生物。防腐( preservation )：为杀灭、清

2、除或抑制食品等无生命有机物中的微生物， 以防止其腐败的处理。杀菌( bacteriocidal action)：是指使细菌彻底死亡的处理。抑菌( bacterostasis )：是指使微生物暂时失去生长繁殖能力的处理。待作用因 子消除，生长繁殖能力仍可恢复。清洁处理( cleansing )：是指不用消毒剂仅用清水或洗涤剂进行处理，以去除物 体表面所黏附的灰尘、 油脂或其他有机物等污垢。 清洁过 程中，部分微生物可随污垢被清除。无菌术 (Aseptic technique)是有创的诊疗手中有操作中针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施。无菌术由灭菌法（asepsis）、抗菌法（antis

3、epsis）及一定的操作规则及管理制度组成。灭菌法： 指杀灭一切活的微生物的方法。消毒法（抗菌法） ：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭 所有微生物（如芽胞等） ，通常应用化学方法。操作规则及管理制度： 为了防止已经灭菌和消毒的物品、 已行无菌准备的手术人 员或手术区不再被污染所采取的措施。消毒剂分类（根据杀菌作用）1、 高效消毒剂可杀灭一切微生物，又称灭菌剂。因可杀灭细菌芽孢，故又称杀芽孢剂。常用药物有 过氧乙酸、次氯酸钠、戊二醛，环氧 乙烷 等。2、中效消毒剂 可杀灭细菌繁殖体、真菌和多数病毒。常用药物有 石炭酸、乙 醇等。3、低效消毒剂 可杀灭多数细菌繁殖体，不能杀灭结

4、核杆菌、细胞芽孢以及某些真菌和病毒。常用药物有 洗必泰和新洁尔灭 等。注：高效消毒剂一般均有较强的刺激性和腐蚀性。煮沸法湿热灭菌1、适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。2、100C水中，持续10-15分钟，能杀灭一般细菌，芽胞则需30min-2h。加人2% 碳酸氢钠溶液，可使沸点提高到105 C,灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强 灭菌效果，还有除污防锈的作用。高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85 C；海拔增加300m,灭菌时间应延长 2 分钟。压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为 127.5Ka，温度可达124C左右，10分钟即可灭菌。手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的准备

5、1 、一般准备 ：在手术室的更衣间，换穿手术室专门准备的鞋和衣裤，上衣的袖 口须卷至上臂 1/3 处，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲缘的积垢。帽子要盖住 全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。手术当天，原则上应先参加 无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。手臂皮肤感染或上 呼吸道感染者不应参加手术。2. 手臂消毒法 （也称刷手） （ 包括洗手和泡手 ） ： 只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌 会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。常用的消毒法有 ：肥皂刷手酒精浸泡法 、肥皂刷洗新洁尔灭擦洗法、洁肤柔刷手 法、灭菌王刷手法

6、、碘伏刷手法等肥皂刷洗酒精浸泡法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗（肘上 10cm）（反 复刷洗 2-3 遍，总计 10分钟），二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。 两侧向上逐段 交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。浸泡常用的浸泡液为70 %酒精，浸泡时间为 5分钟。浸泡的范围应超过肘上 6cm。在紧急的情况下，可用2.5 %4%碘酒涂抹手及前臂，干后用75 %酒精脱碘。 先戴无菌手套，再穿手术衣。无菌手术后继续下一手术，可不重新刷手，仅浸泡酒精 5 分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂再传手术衣；若前一次为污染手术则需重新刷手。对于乙型肝炎病毒 ，则应以 次氯酸盐代替常用的皮肤消毒剂。（二）病人手术区域

7、的准备1、术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。2、术前手术区备皮3、术区消毒：一般不应小于切口周围 15 cm。皮肤消毒常用2.5%-3%碘酊涂擦 皮肤 1-2 遍，待干后再用 75酒精脱碘 2-3 次。另一种方法是用 0.5%碘伏消毒 皮肤 2 遍。婴儿或敏感区域的皮肤，可 0.05%碘伏和 0.75%吡咯烷酮碘消毒；植 皮时，供皮区 70%酒精消毒 2-3 次。4、各部位手术消毒范围手术中的无菌原则 肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。 不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。 发现手套破裂或被污染， 应立即更换； 衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手 术衣。

8、术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。 切口边缘用大纱布垫或手术巾遮盖，并巾钳或缝合固定。 切开或缝合皮肤之前，均需要 70%酉精再一次消毒皮肤。 切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。 参观的人员需换好清洁鞋帽、衣裤和口罩；参观人数不宜超过 2人，不可太靠 近手术人员 , 不能站得太高和过多走动。 手术室应用良好的通风装置。 手术人员的站位与换位分类标准手术分类时间要求急救手术、急症手术、限期手术、择期手术污染程度无菌手术、污染手术、感染手术治疗作用根治术、改良根治术、姑息性手术完成时间期手术、二期手术、多期手术创伤程度开放手术、微创手术方式特征切开术、切断术、切除

9、术、摘 除术、结扎术、清除术、移植 术、修补术、探查术等根据对手术实施时间的要求分类：1、急救手术：如开胸挤压术、气管切开术等；2、急症手术：常用于某些创伤和外科急腹症的治疗；3、限期手术：如各种恶性肿瘤的根治手术；4、择期手术：选择最佳时机施行手术。根据手术无菌程度和术中有无污染分类：1、无菌手术：手术部位皮肤、病变及其周围组织无感染，手术全过程是在无菌 条件下进行的手术。2、污染手术：是指手术部位或手术过程的某个阶段有被细菌污染可能的手术， 根据污染程度可分为：轻度：如胃大部分切除术；重度：如阑尾急性穿孔的阑尾 切除术等。3、感染手术：在已经发生感染或化脓的病变部位施行的手术称感染手术，常

10、需 作引流。根据手术治疗全过程完成的时限分类： 1、一期手术：凡是手术治疗全过程一次完成者。 2、二期手术：整个手术治疗过程需分两次完成者。如左侧结肠癌并发急性肠梗 阻手术。3、多期手术：手术治疗全过程需要 3次或 3次以上方能完成者，如阴道再造术 需分四期才能完成。常用腹部切口纵切口（直切口）：是腹部切口最常见的一种；一， 腹正中切口在上腹部自剑突至脐； 在下腹部自脐至耻骨； 在脐中部一半在脐上， 一半在脐下， 中间向左绕过脐的切口。优点 ：进入及关闭腹腔都较快； 显露好，通过本切口可检查半个腹腔；对血管 神经损伤少，操作方便。缺点：切口通过白线，血运差，愈合后的瘢痕较弱，由于腹外侧肌的收缩

11、，瘢痕 易被牵张而发生腹壁切口疝。正中旁切口 ：正中线旁1-2cm,上下腹左或右侧施行；右上腹多用于胃、十二指肠、胆囊和胆道以及胰腺手术，左侧多用于胃癌、高位胃溃疡、脾切除等手术； 下腹部旁正中切口主要用于盲肠、盆腔器官及结肠下段的手术。 优点：除腹直肌前后鞘的腱膜纤维被切断外，对肌肉和神经均无损伤，缝合后腹 直肌正介于前后鞘切开线之间，既有保护作用，又能耐受腹内压力，所以 愈合最好。缺点： 操作时应尽量避免损伤靠近腹壁的供应血管。经腹直肌切口 ：切口位于腹直肌内外缘中间，距中线旁3-4 cm优点 ：操作简易、迅速、易于向上、下延长，缝合方便。缺点：切断了肌鞘纤维，在创口未愈合前不能耐受腹内压

12、；常损伤肋间神经和血管，造成术后腹直肌内侧部分萎缩，影响腹壁的强度。二，横切口：优点： 切断神经少，影响功能小，发生切口裂开或切口疝等并发症机会减少。易 于缝合，肠管不会突出切口。切口张力小，不怕病人咳嗽，肺部并发症也较 少。缺点： 比较费时，病变位置不能肯定时，横切口不能提供良好的显露和探查。三，斜切口：（一）肋缘下斜切口：右侧肋缘下斜切口（ Kocher 切口），常用于胆道系统、膈下脓肿和肝脓肿的 手术；左侧肋缘下斜切口 ：可用于脾脏手术。这种切口较适用于肋弓较宽的病人， 或曾做过多次纵行切口的病人； 但对腹壁脂肪较厚的病人， 常因显露不够满意而 不常应用。二） 右下腹斜切口：又称 McB

13、urney 氏切口，是阑尾切除术常用的切口。在脐和右侧髂前上棘连 线外、中 1/3 交界处作与连线垂直的切口，切口的 1/3 在连线上方， 2/3 在其下 方。一般成人长 5-6cm。四，复杂切口：（ 一）左上腹横斜切口 ：适用于脾切除术；（二） “L”形切口：右上腹反“ L”形切口适用于肝门部盆式胆肠引流术；左上 腹“ L”切口适用于脾肾静脉吻合术、较大的脾脏切除术。（五）胸腹联合切口：上腹部手术作上腹部切口显露不满意者， 可作胸腹联合切口， 将肋弓切断， 扩大切口。右侧胸腹联合切口，可用于膈面肝破裂缝合术、某些肝右叶切除术或 门腔静脉吻合术、较困难的肾或肾上腺切除术。手术切口分类与愈合 手

14、术切口分三类：适用于初期完全缝合的切口。1, 无菌切口（清洁切口）：是指无菌手术切口，用“I”代表。如甲状腺大部切除术，皮下脂肪瘤切除术等。2, 可能污染切口：是指手术时可能引起污染的缝合切口，用“H”代表。如胃大部切除术,伤后 6 小时内的清创术,新缝合的切口再度切 开又重新缝合的切口等。3, 污染切口 ：是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的手术切口，用“皿”代表。如十二指肠溃疡急性穿孔修补术,阑尾穿孔的切除术,肠 梗阻肠坏死的肠切除术等。切口愈合分三级：1，甲级愈合 ：是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合，用“甲”字代表。2，乙级愈合 ：是指愈合欠佳的切口，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结

15、或血肿、积液等，但经处理后吸收，未曾化脓，用“乙”字代表。3，丙级愈合： 是指切口化脓，需开放引流及换药才能愈合，用“丙”字代表。 切口愈合与拆线时间 ：拆线的具体时间，应视病人的全身营养状况，手术部位的血 循环和组织张力等因素而定。一般而言，头、面、颈部血循环丰富，可于术后4-5 天拆线，胸部、上腹部 7-9 天；下腹部、会阴部 6-7 天；背部、臀部 9-10 天，四肢 10-12 天（近关节部位可适当延长） ；减张缝合线 14 天。高龄或营养不 良的病人，拆线时间宜适当延长。影响切口愈合的因素：局部因素： 1，切口感染 ；2，局部血运不良 ；3，手术操作不当 ；4，术后切口张力突然增加全

16、身因素： 1，营养不良尤其低蛋白血症 ； 2，维生素和某些微量元素缺乏 ； 3， 药物和治疗方式 ；4，水、电解质平衡失调 ；5，其他疾病：如肝硬化、糖尿病、 尿毒症、血液系统和免疫系统疾病等。常用手术器械1，手术剪： 手术剪分直头和弯头，又分钝头、尖头两类，并有大中小不同型号。 常用手术器械2，血管钳及组织钳 ：分直血管钳及弯血管钳两大类，又有大中小不同的规格。4、组织钳组织钳又叫鼠齿钳（ Allis ）。对组织的压榨较血管钳轻，故一般用以夹持软组 织，不易滑脱。常用手术器械5、持针钳 ： 持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打 结。用持针器的尖夹住缝针的中、后 1

17、 3 交界处为宜，多数情况下夹持的针尖 应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠 1/3 ，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。 6，结扎及缝合材料 ：一般可分为非吸收性及可吸收性两大类，包括天然及合成 材料。所有的缝线在人体组织内均为异物， 都可起不良反应， 只是反应大小不同而 已。选用缝线最基本的原则为：尽量使用细而拉力大、对组织反应最小的缝线。 各种缝线的粗细以号数与零数表明，号数越大表示缝线越粗， 常用的有 1#、4#、 7#、10# ;零数越多表示缝线越细，常用的有 1/010/0.切开皮肤切口选择和切开原则 ：1，切口距离病变部位最近; 2 ，切口损伤要小; 3 ， 便于切口延长; 4，切口要

18、足够大; 5 ，有利于术后功能、外形恢复; 6，顺皮纹 切开。结扎与缝合打结法：1 ，结的种类： 单结：各种结的基本结，只绕一圈，不牢固。 方结：也叫平结，由方向相反的两个单结组成，是外科手术中主要的结扎方式。 外科结 ：第一个线扣重绕两次， 使线间的摩擦面及摩擦系数增大， 增加安全系数， 打第二个结时不易滑脱和松动，比较牢固。三叠结 ：又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二 个结的方向相反，以加强结扎线间的摩擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠。 滑结：在作方结地，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结 牢而形成滑结。 假结：又名顺结、“十字结”。结扎后易

19、自行滑脱和松解。构成两单结的方向完全 相同。打结的方法及技术： 单手打结法、双手打结法及器械打结法 三种。1、单手打结法：操作不当易成滑结，适合于各部位的结扎。2、双手打结法：较单手打结法更为可靠，不易滑结，但较复杂。适用于深部组 织的结扎和缝扎。3、器械打结法：简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打 结困难时。当有张力缝合时，第一个结易松滑。缝合法：缝合程序： 1，进针：用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿 出。2，拔针：可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针的后部顺势前 推。3，出针、夹针：当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊

20、子夹 针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体，将针完全拔出。4，结扎。缝合的基本原则： 1，要保证缝合创面或伤口的良好对合； 2，注意缝合处的张力；3，缝合线和缝合针的选择要适宜常用的缝合方法：1，单纯缝合法 ：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。1）单纯间断缝合：多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有 感染的创口缝合。2）连续缝合法；3）连续锁边缝合法：止血效果好，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝 合。4）“8”字缝合：缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。5）贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法。2，内翻缝合法 ：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的

21、缝合。1）间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆 肌层。2）间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。4）连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔缝合法，如胃肠道全层缝合。5）荷包缝合法：常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋，造瘘管 在器官的固定等。6）半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。3，外翻缝合法 ：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的 缝合或吻合。1）间断垂直褥式外翻缝合法：如松弛皮肤的缝合 2）间断水平褥式外翻

22、缝合法：如皮肤缝合。3）连续水平褥式外翻缝合法：多用于血管壁吻合。4，减张缝合法：主要用于腹壁切口的减张。5，皮内缝合法：可分为皮内间断和皮内连续缝合。如切口张力大，皮下缝合对 拢欠佳，不应采用此法。解剖分离锐性分离 ：是用刀或剪进行分离，常用于分离较致密的组织和瘢痕组织、肌腱、 韧带、鞘膜等。钝性分离 ：常用于分离正常的解剖间隙以及疏松的粘连、 有完整包膜的良性肿瘤 和囊肿等。钝性分离时，常用手指、刀柄、剥离器等，常在非直视下 进行。引流及引流物的管理引流物的种类：1、纱条引流：常用于浅表化脓性伤口；2、乳胶片引流：常用于表浅无菌伤口及污染不严重的切口。3、虹吸引流：常用于短时间的腹腔引流，

23、一般在 48-72 小时内起作用。4、管状引流：一般为粗细合适的乳胶管，多用于体腔内引流或腹腔与内脏的深 部脓肿引流。5、双套管引流：常用于感染严重、分泌物特别多的腔隙，或用于胆瘘、肠瘘、 胰瘘等。6、负压引流袋：如乳腺癌根治术后常于腋下放置引流管并连接负压引流袋进行负压引流静脉切开术适应证：1、病情紧急如休克、大出血等急需输血、输液而静脉穿刺有困难或不能保证输 液速度2、为保证手术中输血、输液畅通，需预先作好静脉切开。3、静脉输液持续时间较长者。禁忌证： 静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、血栓形成等。脓肿切开引流术浅部脓肿切开术适应证： 浅表脓肿已有明显波动时。禁忌证： 脓肿尚未成熟。深部脓肿切

24、开引流术适应证： 深部脓肿经穿刺证明有脓液时。禁忌证： 深部穿刺未见脓液。术前准备： 常规皮肤准备，脓液培养管，合理应用抗生素，全身情况衰弱者，应 加强全身支持治疗。气管切开术气管切开术 ：是将颈段气管前壁切开，建立临时或长期呼吸通道的一种术式，多 属于危重患者的抢救手术， 如解除上呼吸道阻塞及便于呼吸道的护 理等。相当于第 7-8 气管环前壁有无名动、 静脉横跨， 故气管切开的切口不宜低于 第 5 环，以免术中及术后损伤血管出现严重大出血。气管膜部与食管前壁相贴， 气管切开时应刀尖向上挑开气管环，以免损伤气管后壁及食管形成气管食管瘘。气管周围由气管筋膜覆盖 , 气管切开时不宜过多分离此层筋膜

25、。 颈部安全三角区 ：是指由两侧胸锁乳突肌的内侧缘及环状软骨的下缘所围成的三 角形的区域，尖端指向胸骨上窝。该区域避开了颈部两侧颈鞘内容物，无大的血 管走行，进行手术相对安全，气管切开应在该区域进行，偏离一侧损伤血管可致 严重出血。适应证：1、上呼吸道阻塞：如喉头水肿、外伤、肿瘤；上段气管的外、肿瘤；口咽及下 咽的阻塞；喉旁组织的病变等。2、各种原因引起下呼吸道分泌物潴留：如各种原因造成的昏迷，尤其咳嗽反射 减弱或消失，呼吸麻痹等，颅脑外伤的昏迷，肝、肾功能衰竭昏迷等；呼吸肌麻 痹，如吉兰 - 巴雷综合征、重症肌无力等；多种原因造成的呼吸功能减退，如慢 性支气管炎、慢性肺气肿、肺心病等，引起下

26、呼吸道分泌物潴留。3、头颈部手术的前置手术：如下颌、舌、口底、下咽、喉部及颈段食管、气管 等多种手术，术前先行气管切开术，建立临时或长期呼吸通路。4、需行全身麻醉，但又不能经鼻或口腔作气管内插管者。5、个别下呼吸道异物者，有时需首先行术前气管切开术。并发症：1、出血： 术中术后的出血是气管切开术常见的并发症，可因术中损伤局部血管 （如颈前静脉等） 以及术后气管套管摩擦局部肉芽形成， 或气管前壁损伤进而 损伤局部血管造成。2、皮下气肿 ：为术后常见的并发症，常因局部软组织分离过多、气管切口过长 或皮肤切口缝合过紧所致。大多数情况可 3-5 天自行吸收，无需特殊处理。3、纵隔气肿 ：多由于过度分离

27、气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。轻者可自行吸收，但严重者可因大量气体压迫心包和 上、下腔静脉，从而影响血循环，出现心前区或胸骨下疼痛、呼吸困难等严 重的临床症状，此时需请胸外科协助排气缓解相应症状。4、气胸：是气管切开术的严重并发症之一，小儿行低位气管切开术时，因剧烈咳嗽，胸膜顶易损伤，出现气胸，成人较为少见。5、套管脱出： 常因咳嗽、套管过短、套管系带固定不牢靠、患者颈椎生理弯曲 畸形等易于出现套管脱出，一旦发生脱落，需准确、迅速地将气管套管重新 插入气管内，并明确脱管原因，予以纠正及预防，以防套管的再次脱出。6、气管食管瘘： 表现为进食呛咳，食物经套管内咳出，

28、食管碘油造影，可见碘 油从食管瘘口处流入气管内，瘘口较小者，经鼻饲多可自愈。瘘口较大者， 则需要手术修补。7、喉、气管狭窄 ：喉狭窄多因气管切开位置过高损伤环状软骨造成，气管的狭窄较少见，多因气管壁的过多损伤造成。对于狭窄明显者可行“ T”形管植入 术，或气管整形术。8、拔管困难 ：可因原发病未治愈，气管切口处肉芽增生、喉狭窄、气管狭窄、气管套管偏粗，造成气管拔管困难，应根据不同的病因予以酌情处理。手术前准备下列情况需预防性应用抗生素：1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。2）肠道手术。3）操作时间长，创面大的手术4）开放性创伤，创面已污染，清创时间长或清创不彻底者。5）恶性肿瘤手术。6）涉及大血管的手术。7）器官移植术。呼吸系统疾病：1）急性呼吸系统感染病人，如为择期手术应推迟 1-2 周，感染控制后再施行手 术，如为急症手术需应用抗生素并避免吸入麻醉。2）呼吸功能不全病人应作肺功能检查和血气分析。3）术前注意训练病人深呼吸和咳嗽、咳痰，可通过体位引流或粘液溶解剂，消 除呼吸道分泌物。切口裂开 ：原因： 1营养