心肌缺血和心肌梗死

1、心肌缺血、损伤与心肌梗死,概述,心肌缺血 心肌损伤 心肌梗死,Company Logo,心肌缺血,Company Logo,指供应心肌的冠状动脉因粥样硬化或一过性痉挛而导致动脉血流不全阻塞，引起冠状动脉供血不足，心脏营养供需失衡。 此时冠状动脉狭窄超过50%，血流下降70%以上，主要发生在左心室的心内膜下或心外膜下区域,这种心肌缺血反映在心电图上为T波的异常改变。 心肌缺血可分为有症状和无症状心肌缺血。 心电图主要特点表现为T波两肢对称倒置。 发生机制是由于缺血的细胞向K+浓度轻度降低而致的心肌细胞复极延缓，从而使跨膜动作电位第3相复极化发生延缓、延长所致,心肌损伤,指心肌因严重缺血而导致的更

2、大程度的冠状动脉供血不足，也是缺血型心电图改变的进一步发展或恶化。 心肌损伤反映心脏因严重缺血而近于“坏死”前期的一种状态，冠状动脉供血改善后即可恢复正常,心肌损伤时，心电图表现为ST段偏移及形态改变。 ST段表现为水平型或弓背向上型抬高 1.0毫伏，或伴有T波高耸、抬高的ST段与直立的T波融合，难以区分ST段表现为水平型成弓背向上型抬高1.0毫伏，或伴有T波高耸、抬高的ST段与直立的T波融合，难以区分ST段与T波的界限。心肌损伤可单独发生，也可以与心肌缺血同时出现,心肌梗死,指冠状动脉血流突然停顿所引起的供血区心肌发生缺血性心肌坏死，是冠心病主要临床表现之一，可产生严重后果。心电图检查对本病

3、具有特征性诊断价值，对心梗的诊断、定位、治疗、观察演变、发现并发的心律失常及估计预后有很强指导意义,Company Logo,冠状动脉解剖,Company Logo,冠状动脉供血,左室： 前间壁、前壁：LAD 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要来自RCA,冠状动脉供血与心脏部位的关系,1.高侧壁：、aVL导联。 2.下壁：、aVF导联。 3.间隔部：v1、v2导联。 4.前壁：V3、V4导联。 5.前间壁：V1、V2、V3、V4导联。 6.心尖部：V3、V4、V5导联。 7.外

4、侧壁：V5、V6导联。 8.前外侧壁：V3V4V5V6导联。 9.前侧壁：V3、V4、V5、V6、aVL导联。 10.侧壁:V5V6aVL导联。 11.广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联。 12.正后壁：V7、V8、V9导联,心梗发生后，心肌病变都有一个先发生急性缺血，继而心肌损伤，最后导致心肌坏死的发展演变过程。按心梗所在范围的 不同，可分为Q波型心梗和非Q波型心梗。 分期：超急性期、亚急性期、演变期和陈旧期,Company Logo,值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及

5、时记录易发生漏诊,典型的心电图变化是心肌梗死的相应导联上出现ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，演变规律与心肌梗死的发展过程相符合,心脏的血液供应,心脏的血液由右和左冠状动脉供给，右冠状动脉主干延续其全长，而左冠状动脉在较短的主干后分为左前降支及回旋支,慢性心肌缺血（慢性冠状动脉供血不足）心电图表现,1.QRS-T夹角增大：TT,TV1TV5 2.部分导联T波倒置或呈“冠状T”，对应导联T波对应增高。 3.可伴有ST段水平型、下垂型、下斜型压低0.05毫伏,急性心肌缺血（急性冠状动脉供血不足）的心电图表现,可出现下列一项或多项改变： 1.T波高耸或倒置，呈“冠状T”改变。 2.一过性U波倒置。

6、3.一过性心律失常，如早搏、房颤、阵法性心动过速、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。 4.一过性Q波，提示心肌严重缺血。 5.一过性ST段下垂型或水平型压低0.05毫伏。 6.T波假性改善或伪正常变化：指原来倒置的T波转为直立，也可伴ST段的改善,心肌损伤心电图表现,心肌损伤因严重缺血而导致的更大程度的冠状动脉供血不足，也是缺血型心电图改变的进一步发展或恶化。心肌损伤反映了心肌因严重缺血而近于“坏死”前期的一种状态，心电图表现为ST段偏移及形态改变。 1.ST段偏移：心外膜下心肌损伤时，面向损伤区的导联出现ST段下降，面向心内膜的导联则ST段抬高。 2.ST段形态改变:抬高的ST段可以凸面向上或者

7、凹面向上。下降的ST段多为凹面向上，但也可以呈水平型下降,Company Logo,定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死 临床分五型： 1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB相关性MI,心肌梗死的心电图表现,依据心电图变化，分为四期： 1.超急性期：数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段抬高，无坏死Q波。 2.急性期:数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波高耸。 3.亚急性期：T波转变为双向或倒置，ST段回至基线。 4.陈旧期：可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双向、倒置,Compa

8、ny Logo,心梗急性期心电图再分期,超急性期,确定期,进展期,确定期,超极期T波改变,ST段动态改变,Q波稳定,心肌梗死心电图分型诊断,根据心电图有无Q波又分为有Q波形、无Q波形心肌梗死。 1.有Q波型心肌梗死：此型约占心肌梗死的2/3. 2.无Q波型心肌梗死：约占心肌梗死的1/3，又分为以下三型。 （1）ST段压低型：约50%病人ST段压低0.1毫伏。 （2）ST段抬高型:约35%病人ST段呈弓背型抬高0.1-0.2毫伏。 （3）冠状T波型：约15%病人T波前后肢呈对称型改变，可直立或倒置,再通冠脉动脉表现,1.胸痛突然缓解。 2.损伤型ST段抬高在10-30分钟迅速下降50%。 3.出

9、现再灌注性心律失常。 4.血清酶峰值前移。 5.冠脉造影显示再通,ST段抬高的临床意义,1.急性心肌梗死 2.急性心包炎 3.变异型心绞痛 4.早期复极综合征 5.室壁瘤 6.高血钾 7.低温 8.心脏外伤及心脏电复律后,ST段压低的临床意义,1.心肌缺血 2.急性非Q波型心肌梗死 3.心房复极波引起的ST段降低伴J点下移 4.心室肥大、原发性或继发性改变 5.束支传导阻滞，继发性改变 6.预激综合征，继发性改变 7.急性心肌炎原发性改变 8.低血钾症 9.洋地黄中毒 10.植物神经功能失调，体位改变,心肌梗死部位与闭塞冠状动脉的关系,左冠脉闭塞 1.左冠脉主干（LAD）闭塞：可表现在、aVL

10、、V1-V9导联。 2.左前降支近端闭塞：可表现在v1-v4。 3.左前降支远端闭塞：可表现在v4-v6 4.左回旋支闭塞：可表现在、aVL、v5-v9 右冠脉闭塞 可表现在、aVF、v7-v9、v3r-v9r 多支病变 心电图上多个导联有对应改变,Company Logo,心肌梗死心电图定位,前间壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高侧壁,I 、avL,广泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,Company Logo,ST段抬高形态,新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,Company Logo,弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线 此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等,Company Logo,ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直