ICU的医院感染控制及目标性监测

1、ICU,2013.05,2,目录,3,ICU医院感染现状,是医院内危重患者的集中治疗单位，也是医院内易感人群和感染因素集中的场所，发生医院内感染的概率比普通病房高。院内感染的发生不仅仅增加了患者的痛苦和病死率以及经济负担，还会对医护人员的健康产生威胁。 的院内感染是目前国内外专家关注的重要研究课题，为控制院内感染的发生，国内外专家以及政府都投入了大量的人力物力进行大量控制与干预的研究,4,医院感染是医院管理的难点，是影响医疗质量和医疗安全的重要环节,ICU医院感染现状,5,ICU医院感染现状,6,国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上。 国内报道ICU的感染率在10%50%不

2、等。 多重耐药菌的感染情况严重,ICU医院感染现状,7,耐药菌感染,侵入性操作相关感染,医院感染暴发,ICU的主要医院感染是什么,呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP） 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染,ICU医院感染现状,手术感染 免疫抑制患者,8,ICU医院感染的危害,住院时间延长，美国7-9天，中国30天; 导致抗菌药物大量使用; 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗; 死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%; VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60,ICU医院感染现状,9,感染率能 降低吗,ICU医院感染预防和控制措施,I

3、CU是医院感染防控重点部门,10,ICU医院感染管理内容,ICU医院感染预防和控制措施,建筑布局与设置合理,ICU应设在相对独立的区域，内部分三个区 ICU的床位设置 三个区域应设洗手设备和物品 室内有良好通风设备，有条件安装层流空气净化装置。 配置静脉高营养配制室、消毒室及隔离室,ICU医院感染预防和控制措施,建筑布局和相关设施的管理,放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。 每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 ICU每

4、病床使用面积不得少于9.5m2，建议1518m2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为1825m2。 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。 不主张在入口处设置风淋,ICU医院感染预防和控制措施,13,外来人员管理,限制查房人数 减少参观人员进入 控制陪同进入人数及时间 加强外来维护人员的管理,ICU医院感染预防和控制措施,14,探视人员管理,1.尽量减少不必要的访客探视； 2.建议穿访客专用的清洁隔离衣； 3.穿鞋套或更换ICU内专用鞋； 4.有

5、条件者尽量启用视频探视,ICU医院感染预防和控制措施,15,患者管理,1.将感染与非感染病人分开安置； 2.将空气传播的感染患者隔离于负压病房； 3.将多重耐药菌感染或携带者隔离于单独房间，并有醒目的标识,ICU医院感染预防和控制措施,16,重点部位 VAP CR-BSI CR-UTI 重点环节 口腔护理 吸痰,患者管理,ICU医院感染预防和控制措施,17,哪些病原体感染需要隔离,耐药菌 MRSA 鲍曼不动杆菌 VRE 耐ESBL酶的铜绿假单胞菌 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV HBV,ICU医院感染预防和控制措施,18,医护人员管理,ICU医院感染预防和控制措施,ICU工作人员的要

6、求,接受医院感染知识培训，定期体检，增强预防医院感染的意识。 遵守ICU的管理要求，认真洗手。 严格执行无菌技术、消毒隔离、疫情报告等制度。 正确使用化学消毒剂。 尽量减少人员流动，严格控制入室人员,ICU医院感染预防和控制措施,工作人员管理,工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污

7、染时应立即更换。 鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套,ICU医院感染预防和控制措施,工作人员管理,手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应

8、进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81：1和2.53：1以上。 患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。 每年应接受医院感染控

9、制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督,ICU医院感染预防和控制措施,22,医院内肺炎预防与控制标准操作规程 口腔清洁； 床头抬高30度； 首选经口气管插管； 建议保持气囊压力20cmH2O以上； 吸痰时严格无菌操作,手卫生； 螺纹管和湿化器每周更换1-2次； 停用镇静剂,每天评估撤机的可能性,ICU医院感染预防和控制措施,23,导管相关血流感染预防与控制标准操作规程措施,插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套。 首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 定期更换穿刺点覆盖的敷料。 怀疑导管相关感染时，应考虑拔除

10、导管,ICU医院感染预防和控制措施,24,导尿管相关尿路感染预防与控制措施标准操作规程,严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。 悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平。 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注 。 应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管,ICU医院感染预防和控制措施,医疗操作流程管理,气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分

11、泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术,ICU医院感染预防和控制措施,医疗操作流程管理,留置深静脉导管：置管时遵守最大限度

12、的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。 留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张

13、使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管,ICU医院感染预防和控制措施,27,物品管理,仪器设备管理 无菌物品管理 严格清洗消毒 废物正确处理,ICU医院感染预防和控制措施,物品管理,呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗

14、净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用50

15、0mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min,ICU医院感染预防和控制措施,ICU物品管理、用后处理,ICU的一切物品，包括仪器、治疗、护理用具和痰杯等必须固定专用。 应用一次性医疗用品，用后进行消毒毁形

16、无害化处理,ICU医院感染预防和控制措施,ICU污物的消毒处理,生活垃圾的处理 医用垃圾的处理 放射垃圾的处理 可燃性与非燃性污物的处理 传染病人污物的处理,ICU医院感染预防和控制措施,废物与排泄物管理,处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。 拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。 生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。 病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒

17、入病人的厕所或专门的洗涤池内。 ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖,ICU医院感染预防和控制措施,32,ICU医院感染预防和控制措施,33,环境管理,医疗区域、辅助区域、污物处理区域和生活区域等分区明确，相对独立； 环境清洁、整齐、无多余物品； ICU每病床使用面积不少于15m2，床间距1m,ICU医院感染预防和控制措施,环境管理,空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒器，可作为

18、替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。地面被呕吐物、分泌物

19、或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒剂浸泡消毒。 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。 不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂,ICU医院感染预防和控制措施,耐药菌愈演愈烈,感染预防的价值越来越大,12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖和污染 7 严格执行手卫生规范 6 严守操作规程 5 专家会诊 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2

20、 拔除导管,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,1 接种疫苗,预防抗菌药物耐药的12项措施,ICU医院感染预防和控制措施,41,哪些病原体感染需要隔离,耐药菌 MRSA，鲍曼不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV,耐药菌危害严 重，我国必须 制订政策，进 行严格隔离,耐药菌隔离的警告标识,ICU医院感染预防和控制措施,37,ICU医院感染目标性监测,制定详细的方案，实施ICU的医院感染目标性监测,医院感染监测的定义,医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布以及影响感染的各种因素，对监测资料进行定

21、期整理分析，并向有关人员和单位发送，以便采取控制行动,ICU医院感染目标性监测,39,监督与监测,全面综合性监测 目标性监测,优点 将有限的资源集中在高感染危险病区 重点放在有已知控制措施的感染上 能够确定确切的分母 灵活性，能够和其他控制策略结合起来 增加监测的有效性 缺点 仅能收集监测目标病人或危险的数据 漏掉未监测病区或病人的感染集聚或暴发,ICU医院感染目标性监测,40,监测目的,获得ICU医院感染的基础数据 呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，PICC） 导尿管相关尿路感染 查找危险因素 根据本院特点制定相应干预措施 推行干预措施并进行效果评价 发现医院感染流行和暴发,ICU医院感染目标性监测,41,入住ICU48小时的病人 病人转出ICU后，继续追踪调查48小时,监测人群,ICU医院感染目标性监测,监测内容与方法,1、发病率监测 由ICU医生或护士每天填写“ICU病人日志”（见附表1），发现疑似感染或感染病人时对ICU所有病人进行病情评分（见附表4）。 2、危险因素调查 ICU病人发生感染时由医师和感染管理人员审定后，组织填写呼吸机相关肺炎感染个案调查表（表4），同时取同病区、同时间段、临床病情评分相同或相近（相差1分）、年龄相近(相差不超过5岁)