常用抗菌药的临床定位参考PPT

1、1,常用抗菌药的临床定位,传染病科 华山医院 张永信 抗生素研究所,2,概念,抗生素 抗菌、抗肿瘤 抗菌素 抗菌 抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、 中药等,3,常用抗菌药物,b-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类 氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 SMZ、TMP 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等,4,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 将抗菌药最突出的特点用于临床 选用对患者最安全的方案,5,理想”品种,抗菌作用独特 在感染部位药物浓

2、度足够高 对患者安全,6,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全,7,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,8,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF

3、浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,9,b-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类,10,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉,11,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷

4、菌 青G + 耐酶青+ 氨青+ 哌拉,12,青 G,青 峰20m/100万，0.5h 2034m/500万，6h滴 普青峰1.6m/30万，2h 苄星青0.3m/240万，8h 青 V 峰35mg/0.5g，1h 抗菌作用较弱，耐酸,13,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 双氯+23.8 氟氯+略高同上 青G,14,氨基青霉素,氨苄阿莫 金葡、链球、大肠相似相似 流感杆菌、厌氧菌稍强 肠球、沙门强2倍 杀菌作用稍强、快 峰浓度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,15,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄 替卡 阿洛 美

5、洛 哌拉 葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌,16,头孢特点,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,17,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 +,18,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,19,第二代头孢,G+一代二代三代 G-一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新Cefurox

6、ime低毒、耐酶、入脑 替安Cefotian难入脑 孟多Cefamandole出血倾向,20,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他 噻肟+耐肾肝内代谢 哌酮+不耐肝胆出血倾向 曲松+ +耐肝胆半衰期长， 肾入CSF多 他定+耐肾免疫缺陷 者感染,21,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L,药物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73,22,第三代头孢其他品种的特点,23,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日

7、24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,24,口服头孢,克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食 影响小 呋新酯二代生物利用度3652%， 价昂 克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长 布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(7590,25,口服二代头孢,药名 剂量g 峰mg/L 吸收率 蛋白结合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降 克 罗 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 应用广，剂

8、型多 丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid给药,26,三代口服头孢的药动学参数,27,其他b-内酰胺类,头霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类 b-内酰胺酶抑制剂 单环类,28,酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用,酶抑制剂 灭活-内酰胺酶,酶抑制剂头孢或青,头孢或青到达 青霉素结合蛋白,头孢或青 可能被-内酰胺酶降解,29,酶抑制剂复合剂要求,1.青或头孢对酶不稳定 2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近 3.配对比例最适,30,哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线,S. S. Jhea, et al. Pharmacotherapy 1995; 15(4): 472-

9、478,4.5g, IV,31,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF 国产,b 内酰胺酶抑制剂,32,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,33,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口

10、腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,34,头霉素,二代头孢特点抗厌氧菌 头孢西丁Cefoxitin 头孢美唑Cefmetazole 头孢替坦Cefotetan,35,头孢西丁 头孢美唑 对需氧菌 + + 对厌氧菌 + + 对脆弱类杆菌 + +-+ 对酶 稳定 稳定 肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l 静推1g 124.8mg/l 354.5mg/l CSF +,36,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向 氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,37,亚胺培南 Imipe

11、nem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发,碳青霉烯类,38,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + +,39,厄他培南与亚胺培南的比较,40,单环类,氨曲南 Aztreonam 窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感

12、、淋菌 对不动杆菌、产碱、厌氧菌差 耐酶 低毒 与青、头孢无交叉过敏,41,适 应 症,G菌危重感染 多重耐药G菌感染 G菌脑膜炎 淋病 免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 院内感染 对青、头孢过敏者G菌感染,42,氨基糖苷类,抗菌谱广 对革兰阴性杆菌作用强 部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布鲁菌病、鼠疫等特殊感染,43,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素 静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h 稳定 不需作过敏试验 耐钝化酶品种对耐药菌有效

13、不同程度的耳、肾毒性 价格便宜,44,氨基糖甙类,不耐酶耐酶 庆大奈替米星 Netilmicin 妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 链(结核) 核糖、新,45,品种定位,46,品种定位,47,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素淋病 巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,48,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈 耳蜗毒 新阿米、卡 妥、庆、链奈 肾毒 新庆妥 阿米 奈替链 神经肌肉阻

14、滞 新链卡、阿米庆、妥,49,大环内酯类,具大环内酯环 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,50,大环内酯类特点,抗菌谱窄。 对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用 对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用 快效抑菌剂 口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF 不良反应少，酯化物肝毒性较明显,51,红霉素,抗菌作用强 葡萄球菌等耐药明显 对胃酸不稳定，口服吸收少。 消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性,52,红霉素适应证,青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩红热

15、、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、Q热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染,53,16元环,麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用红 不良反应轻,肝毒性甚微 柱晶白霉素静脉刺激小 用于G+菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官、口腔等轻症感染,54,大环内酯类新品种,T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法 罗红 Roxithromycin13次于红0.3, 分1-2次 克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5, 分2次 作用强 阿齐 Azithromycin12-14同上0

16、.25, 顿服,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,55,56,新品种适应证,同红霉素 社区获得性呼吸道感染 克拉霉素联合其他药物治疗幽门螺杆菌感染 与其他抗菌药联合治疗免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体感染,57,58,四环素类,药名 抗菌 剂量 峰浓度 吸收率 T1/2 蛋白结合率 四环素 谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高 多西环素 强 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米诺环素 最强 0.15 2.19 100 16-18 75 甲烯土霉素 0.5 2 16 80,59,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 胞内病原 杀菌剂，抗生素后续作用(

17、PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,60,临 床 适 应 症,革兰氏阴性杆菌感染与胞内感染 呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团 菌引起支气管、肺部感染 生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫 颈炎 胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃 肠炎,61,临 床 适 应 症,耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染 革兰氏阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染 鼻咽部MRSA带菌者、联合用药治疗MRSA感染 耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染,62,作 用 机 制,抑制细菌DNA旋转酶 小儿避

18、免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染 孕妇忌用 授乳妇女停止授乳,63,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸诺氟+ +1.6有口 氟啶酸依诺+ +3.7稍多较多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注 环丙氟哌环丙+2.6有口注,64,药 动 学 参 数,65,新氟喹诺酮,洛美沙星 Lomefloxacin 广谱、口服吸收好 T1/2b 7h 交互作用少 氟罗沙星 Fleroxacin 抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 10-13h 不良反应较多(0.4) 罗氟沙星 Rufloxacin 广谱，对绿脓差 T1/2

19、b 35h,66,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin 对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆) 对G相当于环丙 血药浓度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 类似妥舒 对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好 T1/2b 18-20h 光敏反应多,67,新 品 种,对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,68,药物：加替沙星 莫西

20、沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（续,69,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶 IV (parC, parE,拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB,莫西沙星,氟喹诺酮,70,突变选择窗口 (MSW,服药后时间,MIC,MPC,血清或组织中药物浓度,71,肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值,游离 AUC/MIC,Adapted from Doern GV. Clin Infect Dis. 2001:33(suppl 3): S187-S192; Ball P. The quinolones: history and overview. In: Andriole

21、VT, ed. The Quinolones. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 2000:1-31,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,临床有效 AUC/MIC = 35,预防耐药 AUC/MIC = 100,100,35,72,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用,73,磷霉素的客观评价,对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否 不良反应的发生率与严重性 对常见致病菌的覆盖率 能否解决一些难治性感染 医药费用是否合情合理,74,特 点,化学合成类药物 对耐药菌有效 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低