泌尿男生殖系疾病进展

1、泌尿男生殖系疾病进展,泌尿男生殖系疾病的诊治，随着科技进展的脉搏，已深入到基因水平，延伸到微创阶段；同时对某些肿瘤的手术则朝着扩大根治、 手术彻底的方向发展，处此之外，泌尿男生殖系近20年还有两次深刻的革命，一是人体外冲击波碎石的问世，使尿路结石的治疗达到了新的境界，二是Vigra（商品名万艾可）的应用，使无数ED患者获得了新生。某些世纪难题如骨盆骨折后尿路破裂的阳痿 、尿道狭窄问题得到了彻底解决，某些传统手术如膀胱全切术也有巨大的翔实的进步，现分述如下,第一节 尿路结石的诊断与治疗进展,尿路结石一直是危害人类健康的常见病，或因肾绞痛而苦不堪言，或因肾毁损而作肾切除，更会因严重感染或尿毒症而吞

2、噬病员生命。冲击波碎石的问世是结石治疗的一大革命，但并不能解决所以问题，还可能产生不可逆的并发症。总之，尿路结石的诊断与治疗仍有许多有待解决的问题,一. 尿路结石的形态分类及其临床应用,尿路结石依其成分可分成草酸钙、磷酸盐、尿酸、胱氨酸结石;按部分分肾、输尿管、膀胱、尿路结石;按大小分成大、中、小、微结石;按原因分异物结石、感染结石等等均有其特定的意义.但这些分类均没有从整体上考虑,难以解决临床上深层次的问题.笔者在系统研究结石的形态、结构和生长方式后,依结石的形态分成滚动、铸形和过渡形三类,只要阅读X线腹部平片即可回答许多临床上原先难以明确的问题,1.滚动性结石： 其先决条件是结石不与尿路壁

3、粘连固定,能在尿路腔内自由滚动.因结石的周边与尿路均匀接触,故呈周边性生长。其形态只有两种：一是圆形（包括椭圆形），二是星（Jackstone,2. 铸形结石：其先决条件是结石和尿路壁紧贴固定，循着尿路壁生长而成独特形态的结石。由于结石固定、结石与尿液的接触不均，与尿路壁紧贴部分生长缓慢，受尿液浸渍部分生长较快。肾乳头铸形结石呈帽状，多由Ramdall氏II型斑块生长而成，其核心位于内面的中央；肾盂肾盏完全性铸形结石为鹿角形；输尿管、尿道铸形结石呈长条状；肾盂输尿管交界处憩室口、膀胱颈处铸造成哑铃状结石。既往常将鹿角状、分枝状、珊瑚状结石等同于铸形结石，实际上它们仅是铸形结石的一种类型,3.

4、过渡性结石：是滚动结石与铸形结石之间互相转化的中间状态。滚动结石向铸形结石过渡有两种情况: (1)滚动结石在一个特定的尿路腔内长至足够大小时 ， 结石就发生搁浅，其生长不再是周边性，而是循尿路壁逐步开始铸造；（2）是肾内或膀胱内滚动性结石下降至输尿管或尿道，然后开始循道铸造。铸形结石向滚动结石过渡只是一种情况，即铸形结石脱落并停留在较大的尿路腔内：如肾乳头铸形结石至肾盏肾盂、输尿管长条结石降入至膀胱膈结石开始滚动性周边生长。这些中间状态的结石形态多不典型，若不人为终止其生长，终将为典型的滚动或铸形结石,理论上任何部位的尿路结石最终会生成铸形结石，但临床上却有一种例外；即扩张积水的肾盏内结石大多

5、以滚动性结石为终结，因结石的生长多伴有积水的加重，结石不会发生搁浅而固定。还有一点必须说明，即膀胱内完全铸形结石是园的，鉴于目前已很少见到完全填充膀胱的结石和避免与滚动性结石相混淆，故圆形结石只在滚动性结石内描述,二. 尿石形态分类的临床应用,确定高密度影是否为尿路结石 推测结石的确切部位 推知尿石的主要成份 判断尿路有无原发性梗阻 判断尿路有无继发性梗阻 了解肾积水的程度 判断结石后续的生长方式 估计结石排出的可能性 结石治疗转向ESWL及其他手术的时机 10. 推测结石的生长速度和形成时间 11. 肾单元的泌尿成分似乎有质的不同,三.体外冲击波碎石治疗,体外冲击波碎石(ESWL)是利用体外

6、冲击波聚集后击碎体内的结石,使之随尿液排出体外。1980年2月首先由德国慕尼黑市Chaussy等用于临床，治疗肾结石取得良好效果，ESWL具有安全、 有效、 痛苦小、 恢复快等优点,四. 尿酸结石诊断与治疗,尿酸结石的诊断治疗已达成共识， 即碎石治疗应为首选，可是临床上却鲜 有碎石成功的报告，原因是诊断模棱两 可，难以确定,一） 尿酸结石的诊断,1）KUB （2）尿路造影可见充盈缺损； （3）CT或B超证实充盈缺损系结石所致。 只有完全符合上述三个条件者才可确诊为尿酸结石,二） 尿酸结石形成因素及溶石治疗的原理,Preminger等已证实，尿酸结石形成的主要因素为： （1）高尿酸尿症 （2）尿

7、量不足 （3）持久性酸性尿 由于以上三因素造成体内每日由尿液排出的尿酸处于过饱和状态，导致尿酸结晶析出形成结石,从体外实验可知，尿酸在水溶液中的解 离常数pka为5.46，故理论PH5.46时，溶液中 尿酸以不溶解的尿酸形式存在，而随着PH的增 加，相对不溶的尿酸逐渐向相对可溶的尿酸盐 转化，PH从5.0升至6.5时，尿酸溶解度增加达 27倍多，故通过增加尿液PH值可促进尿酸结石 溶解,三） 溶 石 方 法,通过口服或静脉用药碱化尿液，使尿PH维持在6.5-7.0之间，并保持每日尿量在2升以上，即可达到溶石效果，口服药物一般为碳酸氢钠、 枸橼酸钾、 枸橼酸合剂等，剂量嘱患者自行调节，以维持服药

8、后半小时尿PH在6.5-7.0为度，静脉用药为5%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠溶液，调整滴速保持尿PH在7.0-7.5左右，一般保持每24h时输入2000ml左右。治疗时间不超过一周,一般认为，口服法和静脉法溶石最适用于不伴梗阻或者仅部分梗阻但无明显肾积水及尿路感染者，对于有顽固性的尿素分解细菌感染，伴碱性尿以及结石导致梗阻性无尿或少尿患者，不宜作碱化尿液治疗。 对于血尿酸值偏高的患者，还应加用别嘌呤醇300mg/天，以抑制尿酸生成，减少尿中尿酸排泄,此外，亦可通过将输尿管导管插至结石部位，通过排尿管导管持续注入0.4%碳酸氢钠溶液或THAM液，达到局部灌注溶石的目的，此法较全身碱化治疗效果更好，

9、更迅速，对于有严重心肾疾病不能耐受钠钾负荷（口服或静脉输入）者尤其适合,临床上对于纯尿酸成分的结石，溶石治疗已取得十分理想的疗效，我们一组17例患者，经口服溶石治疗三个月，12例结石完全溶解，5例结石体积变小，有效率和治愈率分别达到100%、 70.6%，对于尿酸为主的混合性结石，溶石治疗疗效欠佳，但结合ESWL和腔内泌尿学技术将结石破碎后，溶石治疗可望达到结石溶解或促进其排出的目的,第二节 骨盆骨折后尿道断裂治疗进展,骨盆骨折后尿道损伤是泌尿外科必须处理的棘手的难题之一，目前的治疗方法有即期手术治疗与单纯膀胱造瘘后延期处理尿道两大类。即期手术治疗术式很多，主要有急诊尿道吻合术，会师牵引术等，

10、但效果均不理想。单纯造瘘后延期治疗虽然报道有较低的阳痿、 尿失禁发病率，但亦有诸如疗程长，长段狭窄难以处理等特点，而且有些病人必须早期手术处理，如前列腺膀胱严重移位，合并膀胱颈或者直肠损伤等，所以探索新的手术方法是摆在泌尿外科医生面前的待解决的问题。 笔者创用一种新的后尿道损伤早期手术治疗方法，试用于临床疗效满意,一. 手 术 方 法,骨盆骨折后尿道损伤患者一般情况允许时施行手术。平卧位下腹正中切口直达膀胱（注意：膀胱空虚或尿液血性时应探查膀胱损伤之可能）。以食指经膀胱颈扩张直达前列腺尿道端裂处，经尿道外口插入Fr20-22号导尿管（带铁芯子），在食指引导下将导尿管插入膀胱完成会师。用2枚长直

11、针穿一根10号丝线分别从膀胱颈周围4点、 8点处缝向会阴，膀胱颈处针距及穿出会阴部针距约2.5cm。丝线预先穿一根2.5cm长的硅胶管，用以垫在膀胱颈处以免10号丝线切膀胱颈。术者双手按压膀胱颈及相对应的会阴部即可紧密对合撕裂的尿道断端，缝线垫以橡皮圈在会阴部由助手打结，牵引完毕。做膀胱造瘘，造瘘管与导尿管头端及硅胶管连结（硅胶管可随造瘘口取出体外）。视情况放置引流管，逐层缝合切口，上述手术需时约30分钟,二. 术 后 处 理,会阴部牵引线8天拆除，10-12天拔除 膀胱造瘘管（同时带出垫于膀胱颈的硅胶 管），待造瘘口愈合后即拔除导尿管（头5 例先拔导尿管，确实排尿通畅后再拔造瘘 管），恢复正

12、常排尿,三. 临 床 结 果,1982年6月至2002年6月共125例骨盆骨折后尿道断裂患者接受该法治疗，122例获随访（随访采用信件或电话形式），随访时间0.5-20年，122例在拆除导尿管后均排尿通畅。1例在术后2周出现排尿费劲，尿扩Fr20-24号一次后通畅。1例在术后3月出现排尿不畅，尿扩未遂，改冷刀切开后正常。其余均无尿道狭窄出现。全部病例无尿失禁。122例患者的勃起功能均得到保留，1名年龄最小的9岁患者观察到睡眠中阴茎勃起，1名年龄最大的51岁患者术后初期诉阴茎勃起不明显，术后3月起有正常性交，最近2例做了夜间阴茎勃起试验，勃起强度及频率完全正常,本手术的注意事项及优缺点,在施行本

13、手术时应注意：1）不探查耻骨后区，即使耻骨后血肿大或出血多时亦不去探查和清理；2）会师中将导尿管引流入膀胱时 ，要避免前列腺随导尿管上移，在食指导入导尿管（带铁芯）时，应同时用拇指抵住膀胱颈不使其上移；3）膀胱颈与会阴部牵引使其完全复位；4）膀胱颈与会阴部牵引线尽量打紧以使尿道断端紧密对合，耻骨后血肿大时应一手抵住膀胱，一手将膀胱颈下推使尿道断端尽量靠近。前列腺部尿道因连着前列腺而不必担心套入膜部尿道后出现排尿困难,本手术的优点是：手术简单，仅需30分钟左右，基层泌尿外科医师一学即会，病人可就地治疗：1）病人术中处平卧位，不加重骨折移位及出血，2）断裂尿道两端对合紧密、 持久，且无缝线，有助于

14、降低狭窄率，3）会师尿道不会成角，因缝合牵引线时尿道已基本复位，4）不探查耻骨后间隙，不易产生医源性勃起神经损伤，5）操作过程中上移的前列腺已处于复位或部分复位的状态，6）在无血的膀胱内操作视野清晰，7）费用比延期治疗大为降低，8）病人能在3周内康复。缺点是牵引线穿过膀胱颈，前列腺，尿道生殖膈时，有潜在损伤尿道内、 外括约肌的可能，但与急诊尿道吻合术，会师后牵引复位术及择期尿道成形术相对，损伤并不严重,第三节 腹腔镜在泌尿外科的应用,腹腔镜手术的开展是随着内腔镜的发展而产生的，早期工作是受膀胱镜检查的启发，早在1901年Kalling用膀胱镜观察狗的腹腔脏器，为腹腔奠定了基础。1910年Jan

15、cobaeu在腹部作一小口，用膀胱镜对腹腔内器官疾病进行诊治成功，二人被称为腹腔镜之父。1920年英国放射科医生Ombroff发明了尖锐的棱头穿刺针及套管自动阀门，此后，人们陆续发明了CO2充气、 第二切口和Veress弹簧针，进而制成适合在腹腔进行诊治的腹腔镜。和膀胱镜一样，虽然在开始时只有诊断功能，但腹腔镜以其创伤小而迅猛发展,在泌尿外科也开始用于治疗，最早是用于隐睾的定位，渐渐地腹腔镜精索静脉曲张结扎以及盆腔淋巴结切除等相继开展。至今已可通过腹腔镜进行肾切除、 肾上腺肿瘤切除、 肾囊肿去顶术、 精索静脉结扎、 腹腔部位隐睾的诊断和治疗、 膀胱部分切除、 盆腔淋巴结切除，还有前列腺切除术、

16、 膀胱全切及回肠膀胱术、 尿路切开取石术等，腹腔镜已是90年代泌尿外科重要的新技术之一，虽然该技术仍待进一步发展和完善，但因其创伤小、 恢复快，有助于疾病的诊断和治疗，受到泌尿外科学者们的高度重视。相信随着腹腔镜手术的不断开展，越来越多的常规开放手术可以通过腹腔镜,第四节 男性根治性膀胱全切与尿流改道术的进展,一.男性根治性膀胱全切除术的进展 膀胱全切是泌尿外科最冗长的手术，膀胱全切+Kock膀胱术，国内两组手术耗时最短的报告分别是7.5与8.5小时，长者超过10小时；笔者在研究局部解剖的基础上利用逆行分离膀胱法切除术，已使手术大大下降，膀胱全切+原位肠代膀胱术的总耗时已降至2.5小时,1. 手 术 方 法,决定做膀胱全切后，常规分离膀胱顶部及侧方，分离底部（分向膀胱颈）：找到并切断输尿管，放置输尿管支架管；膀胱侧韧带自上而下分离结扎12束后改成逆行分离。以食指紧贴前列腺一侧包膜环行分离前列腺与直肠间隙至前列腺底部中间（前列腺侧方的盆筋膜甚易穿过，前列腺与直肠之间隙亦疏松），在两侧精囊间沟向上向外边钩边分离，直至膀胱颈之侧韧带及精囊尾部处于食指的掌握之中，其时精囊亦已与直肠完全分离，将该束组织切断结扎。对侧同法进行，并可以膀胱底部向下向外分离余下的膀胱侧韧带及精囊（此时分离平面清楚,以直角钳紧贴前列腺包膜分离出前列腺耻骨韧带（应紧贴包膜，以免戳破韧带内的粗大静脉），切断缝扎。在前