试行)大质控检查评分标准

1、市人民医院大质控检查评分表（临床科室）(试行)说明：此表总分100分，以得分评价科室质量。此表扣分标准与医疗质量管理与持续改进方案实施细则（2017年试行版）各自独立计算。科室： 日期： 年 月 日项目考核标准与扣分标准考核情况扣分一、科室管理（5分）1、人员：有科室人员名单（基本信息，是否有执业资格）（2分）2、 文件管理：医院文件（红头文件、职能科室文件）、科室文件（诊疗规范、操作规程等）落实艾力彼管理，是否有传达、学习、落实（4分）3、科室业务学习和全员培训科室质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习、消防安全等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（3分）二、科室质量与

2、安全管理小组工作（10分）1、科室有“大质控”方案，有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（2分）,质控小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1分）2、科室质量与安全工作制度（2分）a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施。b、低年资工作人员工作质量与安全管理措施c、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施3、有科室年度、季度质量与安全管理与持续改进计划和总结（3分）4、科室质量与安全工作每月自查（4分），对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工作落实，持续改进有成效（2分）。5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（2分）6、能

3、够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（2分）三、医疗制度落实、患者安全（35分）1、医疗核心制度知晓情况(2分）准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名 医师1名现场闭卷考试，并签名，按卷面得分折算2、三级查房制度检查运行病历5份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 科主任每周是否有大查房，提问重病人数量（2分）b.检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）c.工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊

4、疗措施的具体安排，并在病程记录中体现（1分）；d.检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）e. 检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认3、会诊制度检查抢救室重病人的病历a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。c. 检查会诊后医嘱落实情况（2分）d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义

5、（1分）f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）4、分级护理制度根据患者病情和（或）自理能力查看护理级别是否合适（1分）患者护理级别应当明确标识（1分）护理是否落实该护理级别的要求（2分）5、值班、交接班制度检查方法：对照运行病历检查交接班记录本a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分）， 检查值班人员是否符合资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分c、询问值班人员是否知晓二线、三线人员、总住院医生姓名及电话号码（1分）。d、要求病重、病危等重点病人，当日入院、出

6、院、转入、转出病人进行交接（2分） e、交接班记录本（4分）6、疑难危重病例讨论制度检查全科所有疑难、危重运行病历1、检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）a、要求疑难、危重（3日以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（4分）要求1月至少记录2次，缺一次扣2分。7、死亡病例讨论制度有死亡病例讨论制度；在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

7、死亡病例讨论记录本（4分）缺一次扣2分。8、术前病例讨论制度抽查手术病历2份。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。缺一次扣2分。9、急危重患者抢救制度a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分）b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）10、新技术新项目准入制度医院37个青年创新项目的开展情况；新技术新项目记录本（2分）11、危急值报告及处理措施a.要求本科室医师护士熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求危急值报告及处理措施登记本填写完整检查登

8、记本最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分b.提问当班医师护士危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问1人，回答不出扣2分c.检查病历医嘱、病程、护记是否有记录（1分）12、临床输血管理检查2份有输血情况的病历。a、严格掌握临床输血指征。（2分）病程记录无指征记录1例扣2分b、病人有输血指征，经治医师应根据规定填写申请单，由主治医师及以上职称医师审核签字后报送输血科（1分）。c、经治医师给病人实行输血治疗前，应当向病人或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性，有医患双方共同签署输血治疗同意书。（2分）d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒

9、标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分13、患者病情评估新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则扣2分/例14、危重患者收治、转科制度a、查科室中转入患者有无转入记录（1分）b、查有无告知患者、家属及签署意见（2分）c、查转出前是否有相关科室会诊意见（1分）15、专科收治病人一例非专科收治扣5分。16、传染病管理传染病漏报扣4分/例。17、围手术管理1、手术安全核查制度（4分） a、查三方是否进行了核查并审核确认（2分） b、查核查是否在三个阶段进行（时间，2分）2、手术分级管理制度（3分） a、查病历中手术医师级别是否符合资质（2分） b、查科室医疗质量与安全记录是否

10、有对医师手术资质能力的评定（时间，1分）3、重大手术审批报告制度（4分） a、查重大手术是否进行了科内讨论（2分） b、查有无审批报告（2分）4、非计划再次手术管理制度（4分） a、查非计划再次手术有无科室讨论（2分） b、查非计划再次手术是否上报（无上报则可直接扣至4分） c、查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（3分，每项1分）5、手术风险评估制度（4分） a、查有无对手术风险进行评估并审核确认（2分） b、高风险患者，查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。（2分）6、急症手术管理规定落实（3分） a、查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分） b、查急症手术是否按

11、规定留取血样，血样留取有无确切时间（2分，2项中一项无可直接扣至2分）7、手术标示制度（2分） a、到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分） b、询问患者及家属是否参与了标示（1分）8、手术知情同意书（2分）（该条与医疗制度落实患者知情同意条款内容不重复） a、查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）b、询问患者是否是主刀进行的谈话（1分） c、无签字者直接扣至2分9、术前术后准备情况（4分） a、查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分） b、查术前讨论是否按要求进行，是

12、否由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分） c、查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分） d、查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）四、病历管理（15分）1、出院病历按时归档（病案室数据）2、抽运行病历2份按照运行病历评分标准进行评分。评审A级指标：病案甲级率90%，无丙级病历每月汇总各科出院病历质量监控情况，乙级病历每份扣5分，丙级病历，每份扣10分3、病案首页第一诊断选择正确（10分），抽查疾病编码是否正确（5分）五、临床路径（5分）抽查进入临床路径出院病历10份，按照路径检查。 查临床路径个案登记本，登记进入临床路径全部住院号及疾病诊断，并与出院登记本进行核对，入组率50%

13、扣2分；（3）查临床路径个案登记本，登记计算完成率，完成率低于70%扣2分临床路径质量管理（1）制度落实情况：路径表填写是否完善，科室汇总登记、变异分析是否齐全，每月上报是否及时（2分）（2）上月度符合进入临床路径的患者入组率50%（2分）（3）上月度符合进入临床路径的患者完成率70%（1分）六、医疗不良事件（医护、药品、器械、院感等）（5分）1、按医院要求上报。（漏报扣2分/例）2、按医院要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。（1分）七、药事管理（10分）抗菌药物分级管理制度的落实情况、合理用药、药品安全管理等八、护理质量（15分）1、危重病人护理到位，卧位及管道护理符合要求，记录正确（2分）2、患者安全标识及护理措施落实到位，输血管理、药品及物品管理及使用符合规范，记