糖尿病概论内科

1、仁济医院学术讲座交流会,糖尿病概论,曲阳仁济医院 内科 宋巧英,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果。 主要问题：胰岛素分泌不足或和胰岛素抵抗。 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱，长期控制不佳可导致并发症,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖。 -葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。 -折算系数：mg/dl=mmol/L*18,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,胰岛素分泌及/或作用不足,2型糖尿病的发展阶段,高危人群：血糖正常但易

2、得糖尿病。40岁以上、有家族史、肥胖、血糖尿或糖曾高、巨大儿分娩史、代谢综合征。 糖调节受损（IGR）：血糖高但未达糖尿病,可称为糖尿病前期。包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT） 糖尿病 ：一旦罹患，难以根治,WHO代谢综合征定义,基本要求：IGR或DM和或胰岛素抵抗。 以下2个或更多指标： 高血压14090mmHg 高TG1.7mmol/L和或低HDL-C(男0.9，女0.85，BMI30) 微量白蛋白尿20ug/min或白蛋白肌酐 30mg/g,国际通用的糖尿病诊断标准,正常 IGR 糖尿病 空腹 100 (5.6) 100125 126 (7.0) 和 IFG 和或 餐后 1

3、40 (7.8) 140-199 200 (11.1) OGTT 糖后 140 (7.8) 140199 200 (11.1) 正常 IGT 糖尿病,我国糖尿病的特征,病人剧增。 危害巨大。 可防可治,病人剧增,患病率急剧增高,1型发病率：1996年 0.5710万，全 国300万。2002年北京0.8010万。 2型患病率：1979：1.00， 1989：2.02， 1994: 2.51， 1996：3.21， 2002：3.31（加权前） 年增 0.1以上,全国4000万,2型糖尿病为主,1型糖尿病：910。 2型糖尿病：90。 其他类型糖尿病：1,发病年龄的年轻化,逐代年轻现象。 儿童2

4、型糖尿病,发病率不平衡,城市中心区：北京及上海610。 爆富起来的穷国：瑙鲁。 富国里的穷人：澳大利亚土著及皮马印第安人,危害巨大,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦。 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡。 巨大的资金和资源上的浪费,中国糖尿病伴发疾病 并发疾病 1型 2型 总计 高血压 9.1 34.2 31.9 脑血管1.8 12.612.2 心血管4.0 17.1 15.9 糖尿病足2.6 5.2 5.0 眼部病变 20.5 35.7 34.3 肾脏病变 22.5 34.7 33.6 神经病变 44.9 61.860.3 向红丁 2002,并发症总患病

5、率,1型,2型,总计,CODIC：中国2型糖尿病耗费,11个中国城市2型糖尿病直接耗费： 188亿人民币。 3.95% 中国城市总耗费用于糖尿病。 总耗费的 81% 用于并发症： 诊断时53.3%有并发症。 处理有并发症者是无并发症者的 3.7 倍。 有大血管并发症者花费较微血管多3531元。 住院花费占总花费的 35,Chen X et al. Chinese Health Economics 2003 in press. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003 in press,21世纪世界糖尿病日口号,2001年：心血管疾病。 2002年：眼病

6、。 2003年：肾病。 2004年：肥胖。 2005年：糖尿病足。 2006年：Diabetes Care for Everyone,可防可治,糖尿病三级预防的概念,一级预防：预防糖尿病的发生。 二级预防：预防糖尿病并发症的发生。 三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量,防治糖尿病的三个“五,预防糖尿病的五个要点。 治疗糖尿病的五驾马车。 监测糖尿病的五项达标,一级预防 ：预防糖尿病的发生,患病率急剧增加的原因,遗传因素： 中国人为好发人群，富裕国家华人在 10% 以上。“节约基因”学说，基因改变慢于环境因素的改变,生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物

7、转向动物。 平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者 超过10，65岁以上者超过7。 医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高,不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知。 热量摄取过多。 体力活动减少，导致肥胖。 心理应激增多,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知： 多懂点儿。 热量摄取过多： 少吃点儿。 体力活动减少： 勤动点儿。 心理应激增多： 放松点儿。 必要的时候： 药用点儿,一级预防的目标,纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率。 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病,年龄45岁。 体重正常体重的115或体重指数（BMI）25kgm2者。 有糖尿病家族史者。 以

8、往有IGT或IFG者。 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者。 有高血压和/或心脑血管病变者,糖尿病的高危人群,加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等。 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预,一级预防的措施,糖尿病的可预防性,国内研究：大庆用生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者年DM发病率下降44.3%，在胰岛素抵抗严重组年发病率下降28.8%。 国外研究：生活方式干预在非肥胖者DM年发病率下降63%，在肥胖者年发病率下降49%。在OGTT中2小时血糖173m

9、g / dl者年发病率下降47,药物干预预防糖尿病的临床试验：涉及有格列齐特、二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮和赛尼可。 二甲双胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年发病率下降约30%，噻唑烷二酮可使糖尿病每百人年发病率下降约50%。 药物干预对糖尿病的预防作用是有效的，但比生活方式干预的效果略逊一筹,药物干预预防糖尿病的可行性,二级预防：控制好糖尿病，预防糖尿病并发症,JOSLIN 糖尿病手册,我们常把同糖尿病做斗争的糖尿病病人比作是古代战车上的战士，他驾驭的战车是由三匹战马拖引的，那就是：饮食疗法；胰岛素疗法；体育疗法。驾驭好一匹马就需要技巧，驾驭好两匹马就需要智慧，如若想驾驭好三匹马同时拉车作战，

10、则他必须是一位杰出的驯马师。若想获得真知，必须进行实践,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗。 饮食治疗。 运动治疗。 药物治疗。 糖尿病监测,一 九 九 五 年 十 一 月 世 界 糖 尿 病 日,二 0 0 0 年 十 一 月 世 界 糖 尿 病 日,糖尿病教育和心理疗法,教育：增加糖尿病知识， 减少无知的代价。 心理疗法：正确对待糖尿病， “ 既来之，则安之 ”， “ 战略上藐视，战术上重视,饮食疗法,控制总热量。 合理配餐。 少量多餐。 高纤维饮食。 清淡饮食。 不动烟酒,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上。 量力而行：避免强烈、竞争性 运动，适宜心率 = 170

11、 - 年龄。 带氧运动：强度适中、时间较 长、有节奏的全身运动,药物疗法 口服降糖药,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类。 胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。 其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物。 中药,糖尿病监测（1,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测12次每日47次的血糖谱。 糖化血红蛋白（HbA1c）：每23月1次。 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球,糖尿病监测（2,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。 血脂/血粘 ：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。 肝

12、功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,二级预防的目标,尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的目标，戒烟。 对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手）。 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）。 血压达标：降压（无声的杀手）。 血脂达标：调脂（油腻的杀手）。 血粘达标：降粘（粘稠的杀手,肥胖的危害,有百害而唯一利： 生活不便，心理障碍。 衣食住行耗费加大。 多种疾病的基础。 糖胖病（Diabesity) 造成死亡

13、率的增加,体质指数与腰围,体质指数体重(kg)/身高（m2） 24 超重 28 肥胖 年轻人不超重，中老年人不肥胖 腹部型肥胖：更需要减肥 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米,血糖,对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖控制对并发症及胰岛功能的影响。 糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭,血糖达标,理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 180(10.0) 糖化血红蛋白 6.5 7.5,血压,高血压是糖尿病的独立危险因素。 UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变

14、的意义胜于血糖控制,血压达标,理想 达标 血压(mmHg)： 130/80 140/90,降压药 类 别 药 名 钙离子拮抗剂心痛定、硫氮卓酮 血管紧张素酶抑制剂开博通、依纳普利、雅施达等 血管紧张素受体抑制剂氯沙坦、缬沙坦 阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克 其他 阻滞剂 、血管扩张剂、利尿剂,血脂,脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理改变的观点备受重视。糖脂病：Diabetes Mellipidtus。 脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸在胰岛B细胞及肌肉中沉积，是引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的主要原因,血脂达标,理想 甘油三酯 44(1.1,调脂药物简

15、介 主要作用专利名称 商品名称 降TG深海鱼油多烯康，脉络康 降TG/TC烟酸类如威氏克 贝特类如力平脂 降TC/TG他汀类如舒降之，血脂康 降TC考来希胺如消胆胺,高血粘的危害,引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒。 加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和发展。 还可影响糖尿病的治疗,血粘达标,全血粘度及血浆粘度正常。 血沉正常。 纤维蛋白原正常。 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,三级预防控制好糖尿病，治疗并发症，预防残废及早亡,血液生化检查：血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质。 心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压测定

16、，疑有心脏病变者作心脏超声、24小时动态心电图和血压监测,糖尿病并发症筛查(1,糖尿病并发症筛查(2,眼部并发症：视力、扩瞳眼底，对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者，应进一步作眼底荧光造影检查。 肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮，疑有肾脏病变者测定肌酐清除率,糖尿病并发症筛查(3,神经：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉，怀疑有神经病变者测定神经传导速度、痛觉阈值等。 足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、破溃或溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等，并询问有关症状，有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值,糖尿病的三级预防（1,DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率。 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的,预防失明： 定期地进行眼底并发症的筛查。 在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的患者及时给予治疗。 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明。 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明,糖尿病的三级预防（2,预防肾功能衰竭 严格控制好血糖和血压。 首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂。 适当地限制蛋白，尤其是植