条据书信 调取病历委托书怎么写.doc

1、调取病历委托书怎么写调取病历委托书怎么写病例调取委托书_医院:我是_单位的职工，病案号_，因患_在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“”）：1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。委托人_xx年月日病例调取委托书年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。委托人：调取病历委托书怎么写受委托人：年月日病例调取委托书篇3委托人:xx身份证编

2、号:被委托人:xx身份证编号:本人于xx年x月xx-xx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人:xxxx年3月xx日第二篇调取病历委托书怎么写复印病历委托书范本复印病历委托书范本委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的有限期为：

3、自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）复印病历委托书范本有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：配偶朋友其他子女父母其他近-亲属同事本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：（手印）（手印）

4、年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件）#复印病历委托书范本性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日第三篇调取病历委托书怎么写xx住院授权委托书住院授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：_有效身份证号码：_证件类别：身份证护照军官证其他受委托人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_有

5、效身份证件号码：_证件类别：身份证护照军官证其他与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证

6、明复印件粘贴于本委托书反面。住院授权委托书根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄

7、：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日住院授权委托书有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他受委托人姓名：性别年龄联系电话：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：委托人声明：本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。调取病历委托书怎么写本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托

8、人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面第四篇调取病历委托书怎么写病历复印委托书复印病历授权委托书医院：本人身份证号码）于年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。患者签字：受托人签字日复印病历授权委托书医院：本人身份证号码）于年月理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号

9、码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。患者签字：受托人签字日第五篇调取病历委托书怎么写病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书调取病历委托书怎么写委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗司法用途其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）第六篇调取病历委托书怎么写复印病历委托书

10、复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：调取病历委托书怎么写有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日第七篇调取病历委托书怎么写病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于本人郑重委托由作为我的代

11、理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：复印病历授权委托书授权委托书xx医院：本人xxx（身份证号码xxxxxx）于xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日在你院住院，现因xxxxxx需复印病历及办理相关事宜，本人因xxxxxx无法到你院直接办理，特授权委托我的xxx（姓名xxx身份证号码xxxxxx）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。授权委托人：签名及盖章xxxx年xx月xx日篇四：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗