ANCA相关性血管炎教学课件

1、ANCA相关性血管炎诊断、治疗进展,血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。 它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。 血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症,定 义,诊断困难： 较少见，发病率低 临床表现差不多 全身血管均可受累 根据临床症状难以作出诊断,系统性血管炎的诊断,多脏器累及，持续时间长（如皮疹， 关节炎，垂足，肺肾累及） 不同年龄组患同一种病变，如中风， 心梗 全身症状与体征不符,如何提示血管炎,系统性血管炎分类,1993年，Chapel Hill Consensus Conference 大血

2、管血管炎： 巨细胞（颞）动脉炎 多发性大动脉炎 中等大小血管血管炎： 结节性多动脉炎（PAN） 川畸病（Kawasaki Dis.） 小血管血管炎： Wegeners肉芽肿， Churg-Strauss综合征， 显微镜性多动脉炎， Henoch-Schonlein综合征(紫癜) 原发性冷球蛋白血症， 皮肤白细胞破屑性血管炎,Wegeners肉芽肿 ANCA-相关血管炎 Churg-Strauss综合征 显微镜下多动脉炎（MPA) 非ANCA-相关血管炎-结节性动脉炎等,血管炎的分类,血管炎,不明原因的系统性病变 组织血管缺血的症状,完整的病史及体格检查,评估系统累及的程度 尿常规，血Cr，胸片

3、，CNS影像学，CSF，CPK，EMG，EKG，超声,血清学检查 ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白， 肝炎抗原，ANCA， APL，LAC,符合诊断标准,明确诊断,No,治疗,Yes,血培养，活检，经食道 心脏超声，血管造影,No,血管炎诊断,血管炎,中等大小血管炎 （结节性多动脉炎，Kawasakis病,小血管血管炎,ANCA-相关血管炎 （Wegeners肉芽肿，mPA, Churg-Strauss综合征，药物诱发,非ANCA-相关血管炎,副肿瘤性 小血管炎,免疫复合物小血管炎 Henoch-schonlein紫癜 冷球蛋白血症 结缔组织病 相关性血管炎 无感诱发血管炎,炎症性肠病 血

4、管炎,血管炎的诊断,大血管炎 （巨细胞动脉炎，Takayasus病,小血管炎鉴别诊断,小血管炎,ANCA-相关小血管炎 （WG，mPA, Churg-Strauss Syn,非ANCA-相关血管炎,Henoch-Schoulein purpura,冷球蛋白血症,冷球蛋白,肉芽肿,有,无,有,无,有,无,Asthma和嗜酸性细胞增多,MPA,WG,Churg-Strauss 综合征,IgA-沉积,有,无,其他血管炎 （如炎症性 肠病性血管 炎等,特异性检查,抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA） PANCA：抗髓过氧化酶（Myeloperoxidase） 与肾小球肾炎，Churg-Strass血管 炎

5、，系统性坏死性血管炎综合征有 关 CANCA：抗蛋白酶3与Wegener肉芽肿 （90）相关,结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断 单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意义也不大 ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎 持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗 ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发,ANCA临床意义,易累及肾脏、呼吸系统、神经系统 ANCA阳性 肺部影像学、肾脏活检、EMG检查有特征性,ANCA相关血管炎,ANCA相关血管炎的临床特征,ANCA相关性血管炎临床特征,肺部表现 肺的表现发病时() 总发生率() 肺累及 45 87 放射学发现 肺浸润 25 67

6、肺结节 23 58 肺症状 咳嗽 19 46 咯血 12 30 胸膜炎 10 28 支气管镜检查：排除感染 肺功能检查：阻塞性通气障碍,WG：肺活检所见 病理所见 发生率（） 开胸肺活检 血管炎坏死 89 肉芽肿坏死 90 肉芽肿血管性坏死 91 经支气管镜活检 血管炎 7 肉芽肿血管炎 5,39例ANCA相关性血管炎患者的临床表现,39例ANCA相关性血管炎患者的实验室检查,39例ANCA相关性血管炎患者的分类,Churg-Stauss,Churg-Strauss,Microscopic Polyangiitis,Microscopic Polyangiitis,Microscopic Po

7、lyangiitis,美国风湿病协会1990年Churg-Strauss综合征分类诊断标准,中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等 肾脏损害 肺部累及 P-ANCA阳性 肾或肺组织活检,MPA诊断,PAN与MPA的区别 特征 PAN MPA 受累血管类型 中及小A. 小血管（Cap， (肌肉A.) 微静脉，微动脉） 肾累及 肾血管炎伴肾血管 性高血压，血管瘤 急进性肾小球肾炎 肺病变 肺出血 周围N.病 5080 1020 复发 实验室检查 ANCA （20） （5080） HBV感染 异常动脉造影（微动 脉痛，狭窄）,血管炎治疗阶梯,ANCA相关性血管炎治疗,诱导缓解标准治疗（激素+CTX

8、） 维持治疗CTX、Aza、MTX,在使疾病缓解方面，CTX冲击治疗优于持续给药 感染发生率低 复发率两者无显著差异 终末期肾衰竭或死亡方面两者无显著差异,Kirsten de coroot，et al. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 20182027,CTX冲击治疗ANCA相关性血管炎的疗效及不良反应（与口服比较,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (20

9、01)16: 2018-2027,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,Hogan et al. Annals of Internal Med. 2005; 143: 621-631,3例表现为ANCA-PR3升高， 分别为96、88和89U/L（平均914.36U/L，正常参考值5 U/L），在分别免疫吸附治疗5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.93 5.66U/L），下降显著（p=0.006）. 1例表现为ANCA-MPO升高， 免疫抑制治疗前为11U/L（正常参考值5

10、 U/L），经4次治疗后抗体水平降至正常范围（2.4U/L），下降显著,免疫吸附治疗ANCA相关新月体肾炎,免疫吸附治疗时患者抗体水平变化情况,ANCA-PR3水平（U/L,GBM抗体水平（U/L,Rituximab（抗CD20）治疗难治性WG,方法：375mg/m2/week x 4 结果：10例病人全部缓解 半年内完全停用激素 随访1年，1例复发 ANCA，CRP ，ESR ，IgM,Karima A, et al. Ajrccm 2005; 10. 13,B细胞在ANCA相关性血管炎发病机理中的作用,抗原提纯功能 表达co-stimulatory分子 产生细胞因子 调节树突状细胞，T细胞

11、的分化及激活 产生自身抗体,TNF-a拮抗剂（infliximab)治疗ANCA相关性血管炎,Etanercept联合标准治疗WG双盲、安慰剂对照,治疗方案： 标准治疗 Prednison: 0.5-1.0mg/kg/d CTX：2mg/kg/d 局限性WG：MTX15-25mg/w 激素减量 6个月中停用激素 3-6个月内如病情缓解，停用CTX，改用MTX（维持12月），随后剂量每月减2.5mg 如病人肌酐超过2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12个月后每月减25mg,结果,结论,标准治疗能使少数病人持久缓解 Etanercept不能提高标准治疗的疗效 即使用短疗程的CTX亦可导致严

12、重不良反应,39例患者均予以强的松1mg/kg治疗46周，同时给予CTX 0.1-0.2mg/d口服或0.61.0g/月静滴 612个月 症状及实验室指标缓解后予以硫唑嘌呤，羟基氯喹，MTX，骁悉等口服 6例复发患者中有2例为单用激素治疗，未用免疫抑制剂；4例患者自行停药而致复发,39例ANCA相关性血管炎患者的治疗,39例ANCA相关性血管炎患者的愈后,39例ANCA相关性血管炎死亡病例分布,39例ANCA相关性血管炎死亡病例原因分析,Slot et al: Survival in PR3-ANCA associated nephritis. Kidney International 200

13、3; 63: 670-677,ANCA相关血管炎及预后因素,Slot et al: Kidney International 2003; 63: 670-677,与死亡相关的危险因素,小结,ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高 认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键 ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性血管炎 糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案 减少复发，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的关键,巨细胞动脉炎(Giant Cell Arteritis, GCA)与风 湿性多肌痛(Polymalgia Rheumatica, PMA) 概述： 流行病

14、学：9.3/100,000（总人口） 28.6/100,000（50岁） 女：男23：1 好发年龄50岁 病理：颞A活检对诊断GCA是必须的，为局灶，节段性 血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿， 愈合期为内脉纤维化，中层疤痕形成 临床类型：1)头颅表现为主 2)PMR为主 3)头颅PMR,临床特征 头颅部症状：头痛，触痛，颞动 脉肿，颞合关节间歇性跛行 PMR症状：对称性肩带肌及髋带肌 疼痛，伴僵硬 眼动脉受累：视力，复视，失明 全身症状：发热，乏力，消瘦,巨细胞动脉炎诊断标准,发病年龄50岁 头痛 颞动脉异常 血沉50mm/h 颞动脉活检显示异常,风湿性多肌痛鉴别诊断,恶性肿瘤 骨髓瘤

15、，白血病或淋巴瘤 转移性癌 风湿性多肌痛 巨细胞动脉炎 关节病 颈椎OA，RA，结缔组织病,肌肉疾病 多肌炎，皮肌炎 感染 病毒，细菌 代谢性疾病 甲减，代谢性骨病 其他 纤维肌痛症，Parkinson s病,风湿性多肌痛鉴别诊断（续,治 疗 GCR：激素pred, 60mg/d+MTX 抗血小板制剂 PMR：15mg/d,多发性大动脉炎（Takayasus Arteritis） 概述： 病理：急性期：肉芽肿性全层动 脉炎，伴有巨细胞，中弹 力层断裂，内膜，外膜纤 维化，与GCA无法鉴别 临床特征：1)无症状 2)轻度 3)重症 分型：头臂型 重肾动脉型 混合型 *可为FOU的病因,诊断： 临床表现：缺血的症状和体征 动脉造影： 治疗： 活动期：糖皮质激素 免疫抑制剂 固定的动脉损害：血管扩张术，血管支架 手术血管旁路术,皮肤血管炎 概述：主要累及皮肤小血 管(毛细血管,后微V, 微动脉), 有时也可 累及内脏小血管,病理：淋巴细胞性血管炎：药物， 肿瘤，CTD及许多皮肤炎 症性疾病 白细胞碎屑性血管炎：药 物，CTD，感染，Henoch- Scholein Purpura,临床表现 全身表现： 皮肤表现： 单纯性过敏性紫癜 溃疡，坏死 寻麻疹样血管炎 器官受累的表现： He