肱骨远端骨折98473

1、病例,患者李洁，女，13岁，主诉：外伤致右肘部疼痛伴活动受限3小时入院。入院查体：右肘部肿胀，无青紫，压痛（+），肘关节屈伸功能略受限，前臂旋转功能正常，手指远端感觉、血运正常，桡动脉搏动正常。 入院后给予患肢石膏外固定、消肿、止痛等对症治疗,入院后肘关节正侧位片、CT及三维重建,三维重建,概述,肱骨远端骨折骨折类型复杂，常见的有肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内外髁骨折、肱骨小头骨折以及骨骺骨折等，是一种肘关节内的骨折,解剖生理特点,肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚 外髁与肱骨长轴形成向前3050的前倾角 内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片 滑车关节略低于肱骨小头 肘关节伸直时呈现57外翻

2、角，称生理性携带角（或提携角） 肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁(前臂屈肌总肌腱附着点)和外上髁(前臂伸肌总肌腱附着点)。 内上髁后面是尺神经沟的组成部分,正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线时上，屈肘90位时此三点形成一个等腰三角形,滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94度，女性近98度。滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3-8度,解剖生理特点,骨骺血供特点 肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布。 肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布。 鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓。该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。 用印度墨水/

3、乳胶注射技术显示：肱骨滑车血供很稀少,二、肱骨远端骨折的分类,Mehen和Jupiter分类 根据肱骨远端类似三角形结构而提出的，两边类似两根柱子，撑起了肱骨远端及肱骨，相当于肱骨远端的内外侧棱 优点：比较直观完整，很好地体现了肱骨远端功能结构的破坏程度,Mehen和Jupiter分,I关节内骨折 A单柱骨折 1内柱骨折 a高位；b低位 2外柱骨折 a高位；b低位 3矢状面劈裂骨折 B双柱骨折 1T型骨折 a高位；b低位 2Y型骨折 3H型骨折 4型骨折 a内侧；b外侧 5多平面骨折 C小头骨折 D滑车骨折 关节面外、关节囊内骨折 A经柱骨折 1高位 a伸展型；b屈曲型； c外展型；d内收型

4、2低位 a伸展型；b屈曲型 关节囊外骨折 A内上髁骨折 B外上髁骨折,双柱骨折,单柱骨折,关节囊外骨折,A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型:完全关节内骨折,三、肱骨髁上骨折（Supracondylar Fracture of Humerus,肱骨远端内、外髁上缘处的骨折叫肱骨髁上骨折 儿童最常见的损伤，多见于315岁，以10岁以下儿童最多见 根据受伤机制的不同和骨折后的形态不同有多种分类方法,一）分类,按受伤机制分类 伸展型(90以上) 尺偏型 桡偏型 屈曲型(2-10,二）临床表现,症状和体征 外伤史，肘部弥漫性肿胀，枪托样双曲畸形，干骺端明显压痛或异常活动。患肢抬举与肘关节活动受

5、限。 伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘窝饱满。肘后骨性标志正常。 骨折移位可使神经血管挫伤或受压，伸展型骨折容易挫伤桡神经与正中神经，屈曲型骨折易损伤尺神经,三）治疗,早期治疗 闭合复位，石膏外固定。 经皮克氏针内固定(CRPP)。 尺骨鹰嘴骨牵引复位，石膏外固定。 手术切开复位，内固定。 晚期治疗 鱼嘴式截骨术。 骨突切除术。 肘内翻矫形术。 前臂Volkmanns挛缩矫形术,1闭合复位，石膏外固定,肱骨髁上不全骨折 手法复位，屈肘位石膏托固定2周，去外固定开始功能锻炼。 肱骨髁上移位骨折 麻醉下手法复位，满意后屈肘90石膏管型或石膏托34周，进行功能锻炼,经皮克氏针内固定(closed red

6、uction and perculeneous pining，CRPP,根据切开复位、双克氏针交叉内固定原理和肘关节解剖标志浅表的特点，经皮穿刺肱骨内、外上髁的骨突点，克氏针在骨折线两端形成交又稳定的四点固定。 手术要点（1） X线机透视或C形臂监视下闭合复位并维持在极度屈肘位 （2）经皮穿刺克氏针内固定 内上髁进针定位：克氏针与肱骨干正面长轴的交角在4060之间，侧面略向后倾斜与肱骨干侧面长轴交角在5左右。 同样方法打入挠侧克氏针。 （3）屈肘8090位三角巾悬吊，23周拔除克氏针进行功能锻炼,经皮克氏针内固定,经皮克氏针内固定,克氏针固定异常的分析与处理（1）克氏针不能穿出近端骨干皮质 术

7、后应用石膏托屈肘80固定2周。 （2）克氏针沿肱骨干皮质前或后表面走行 重新置入,3尺骨鹰嘴牵引复位法,指征 适用于骨折严重移位，骨折超过3天，严重肿胀，有水泡形成，不能手法复位者,4手术切开复位，内固定术,适应症 肱骨髁上骨折闭合复位失败，或伤后未加治疗，时间在3周以内，无血管神经并发症。 手术要点 （1）显露病变前探查神经血管。 （2）直视下骨折复位。 （3）内固定可采用交叉克氏针、钢板等。 术后处理 术后屈肘90石膏托固定34周。坚强愈合后拔除克氏针，进行理疗和功能锻炼,肱骨远端骨折皮肤切口,肱三头肌切开途径,A.肘后切开皮肤及皮下组织。辨认尺神经并保护。 B.沿肱三头肌和肌腱中线切开显

8、露骨折部位。 C.肱骨双柱、关节内骨折在内外侧柱上用钢板固定 D.缝合肱三头肌,鱼嘴式截骨术,适应证陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合 手术时间 伤后46周为宜 手术要点 （1）将骨折近端劈开成前后两瓣且外缘短、内缘长的斜行断面的鱼嘴状。 （2）将骨折远端楔形骨痂前面修成外缘低、内缘高的斜行阶梯状。 （3）使骨折近端前唇斜面与骨折远端阶梯状斜面紧密接触。 （4）用组丝线作贯穿结扎固定。 术后处理屈肘80位石膏托固定46周，坚强愈合后开始肘关节功能锻炼,鱼嘴式截骨术,肱骨髁间骨折,损伤机理和类型,损伤机理和类型 1伸直型骨折 伸直位跌倒，身掌心着地，暴力经尺骨向上作用于肱尺关节，使内、外髁中间折断为两大

9、块，多为滑车关节断裂；身体重力向下暴力使肱骨下端骨折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移位，内、外髁向两侧、后分离。 2屈曲型骨折 屈肘位跌倒，肘后着地，向前暴力打击尺骨鹰嘴时将内、外髁从滑车关节处劈裂、分开。分离的内、外髁骨块向前移位，肱骨下端向后移位。3 开放骨折 多为骨折近端锐利骨端刺伤所致,二）临床表现,症状和体征严重肿胀，鹰嘴部突出、畸形，肘后浅表解剖关系改变。肘关节呈半屈位，前臂旋前，剧烈疼痛、压痛及活动时有骨擦音声响。 影像学检查肘关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨折块移位情况,并发症,早期并发症肱动脉损伤：表现为挤压、成角或痉挛、引起的挠动脉搏动减弱和消失。 神经损

10、伤：以正中神经损伤较多见，主要因挤压、牵拉或成角所致。 晚期并发症畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节活动功能损失，肘关节强直、肘关节周围骨化性肌炎等,治疗,非手术治疗（1）闭合复位，功能位石膏管型固定 适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。 石膏固定6周后开始功能锻炼。（2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定 适用于： 肱骨髁间分离并严重粉碎骨折。 身体情况差不宜手术的老年人。 牵引4周后改功能位石膏管型固定34周，再改三角巾悬吊并开始屈肘活动,手术治疗,1）原则 早期手术解剖复位，简单、可靠的内固定，早期连续被动活动。 （2）适应症 “T”型或“Y”型肱骨髁间骨折、严重分离。 手法复位

11、失败，关节面不平整。 开放性骨折。 无手术禁忌症的老年患者。（3）手术要点 首先将两髁拼成一个整体，再按髁上骨折处理。 （4）术后处理 屈肘80三角巾悬吊，2周开始适当肘关节屈、伸活动，46周逐渐加强,肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折,肱骨外髁由外上髁、外侧干骺端和肱骨小头三部分组成 儿童时期损伤骨折线可通过肱骨小头骨骺或带有小骨片的骨骺撕脱骨折，称为肱骨外髁骨骺骨折或肱骨外髁骨骺分离 成年人肱骨外髁骨折都部分或全部包括肱骨小头部分，是关节内骨折 原则上以手术治疗为主,损伤机理和类型,间接暴力为主 分三型1肱骨外髁骨骺骨折(儿童型)2肱骨外髁骨折(成人型) 骨折块常包括肱骨小头或部分滑车关节。 3

12、陈旧性肱骨外髁(骺)骨折 儿童型：骨骺生长紊乱、提前闭合，进行性肘外翻畸形。 成年人：畸形愈合或骨不愈合，肘关节功能障碍,损伤机理和类型,肱骨外髁或外上髁骨骺骨折移位情况 陈旧性肱骨外髁或外上髁骨骺骨折常见畸形,临床表现,症状和体征 肘关节呈半伸展位，早期肿胀及压痛局限于肘关节外侧。有时可扪到巨大骨块移位或骨擦音感。 影像学检查 成人型骨折：显示骨折线、骨块形状、大小，和移位情况，有无骨块翻转。 儿童型骨折：要结合年龄和骨骺出现的时间来判断,并发症,骨不愈合或畸形愈合 成年人型骨折的主要并发症。 肘外翻畸形儿童型骨折的主要并发症。分二型（Henry,1955 ）： I 型肘外翻：滑车和内髁骨骺

13、发育正常，外髁骨骺提前出现和闭合。 II 型肘外翻：外髁骨骺提前出现、闭合，形成不愈合的游离骨块。 迟发性尺神经炎,治疗,原则 解剖复位是治疗的第一要求，可靠的固定则是保证治疗结果的关键。 手法复位，石膏外因定 仅适用于无移位或骨折块仅有轻度分离无翻转移位。复位后屈肘90石膏托固定成年人46周，儿童34周。 新鲜肱骨外髁(骺)骨折的手术切开复位，内固定 解剖复位，克氏针或螺钉等固定，术后屈肘90石膏托固定成年人4周，儿童3周,肱骨内髁骨折,肱骨内髁由滑车关节、内上髁和冠状窝内侧干骺端骨质组成 肱骨内髁骨折青少年和儿童多见,损伤机理和类型,肱骨内髁无移位骨折 骨折线自内髁沿冠状窝上缘骨折，一般不

14、累及滑车骨骺。 肱骨内髁轻度移位 骨折块向尺侧或下方移位，并与滑车骨骺分离，无翻转。 肱骨内髁严重或翻转移位 (1) 滑车骨骺连同内上髁骺和干骺端沿冠状窝边缘折断，移位或翻转，见于儿童（C）。 (2) 滑车关节劈断，内髁骨块严重向尺侧移位， 挠骨向尺,临床表现,症状和体征 肘关节呈半屈位，内侧肿胀重，压痛。 影像学检查 年长儿童和成年人在正位X线片上能显示骨折块大小、移位；侧位片可显示骨折块向前或后方移位。 对年幼儿童患者应作B型超声检查，了解骨骺分离、骨折和位置并可与内上髁骨骺撕脱或肱骨远端全骺分离作鉴别诊断,并发症,早期并发症 尺神经损伤 晚期并发症 儿童肘内翻 成人创伤性关节炎,治疗,非手术治疗 (1)无移位骨折 屈肘90石膏托固定23周。(2)轻度分离骨折移位 手法复位后屈肘90位石膏托固定34周,手术治疗,1）适应症 肱骨内髁(骺)严重或翻转移位，或伴有肱桡关节半脱位。 手法复位后失败。 有尺神经损伤症状者。（2）方法 切开复位，交叉克氏针或螺钉、钢板等内固定，屈肘90位石膏托固定儿童34周，成人46周,肱骨远端骨折的预后,肱骨远端骨折一般都能正常愈合 不愈合大多是因为固定不确切、骨折部有异常活动存在 最常见的并发症是肘关节功能障碍,治疗效果评价,肘关节功能评价参量包括两个方面,活动范围（正常0-140度）：20-125度 a肘关节伸展(正常0