第二十五章腹部损伤病人的护理(1)

1、第二十五章腹部损伤病人的护理,TELqq:541279413,nsmc,学习内容,第一节、概述 第二节、常见的脏器损伤 1、脾破裂 2、肝破裂 3、胰腺损伤 4、胃、十二指肠和小肠损伤 5、结肠、直肠损伤,nsmc,教学目标,识记 腹部损伤的原因 腹部损伤的分类 理解 腹部实质性脏器和空腔脏器损伤临床表现 的异同 腹部损伤的早期诊断、急救和治疗 腹腔穿刺的结果 运用 腹部损伤病人的整体护理 腹部损伤病人的健康教育,nsmc,腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和腹腔内器官损伤。 战争时可高达50,nsmc,腹部损伤的特点,发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:

2、包含多系统的脏器和组织 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大:大出血和感染是死亡的主因,nsmc,病 因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向,nsmc,分类（根据体表有无伤口,闭合伤 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义 (案例） 开放伤 腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等,nsmc,分类（根据损伤的腹内器官性质,实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂 空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠,nsmc,医源性损伤：穿刺、 内镜、刮宫、手术,病理生理,1实质性器官损

3、伤 （1）脾破裂 最常见的腹部损伤。 1）中央型破裂：脾实质深部破裂。 2）被膜下破裂：脾被膜下实质破裂。 3）真性破裂： 脾实质及被膜均破裂。临床占85,2）肝破裂 在腹部脏器损伤中发生率仅次于脾损伤，其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，死亡率高 右肝破裂较左肝多见,病理生理,病理生理,小肠破裂,胃和十二指肠损伤,2、空腔器官损伤,nsmc,临床表现,实质性损伤以失血性休克为主 空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主 1.实质性损伤：腹痛、失血性休克（面色苍白、脉搏加快、血压下降、尿量减小）、腹膜刺激征、腹部包块、腹胀。 2.空腔脏器损伤：持续性腹痛、全身感染表现，也有呕血及鲜红色血便，

4、典型腹膜刺激征,nsmc,辅助检查,1.实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规 2.影像学检查：B超、X线检查、CT检查,辅助检查,3.诊断性腹腔穿刺术或灌洗术1）穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点。 脐水平线与腋前线相交处。 2）穿刺针： 普通79号注射针，简便(视腹壁厚薄选用)。 3) 穿刺方法： 排空膀胱（必要时导尿）。穿刺时侧卧分钟. 腹部疾患诊断已明确者不宜腹腔穿刺术。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证,nsmc,腹穿部位:右下腹或左下腹麦氏 注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺 (1)肉眼观 A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝 B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻

5、肠坏死，查淀粉酶可鉴别 C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂 D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔 E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔 F.有小肠液粪便，为肠穿孔,nsmc,处理原则,1.现场急救 首先处理危急生命的因素：窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等。 止血 包扎固定 等待转运 肠管脱出，禁止还纳 干净纱布或消毒碗覆盖 包扎 等待转运,nsmc,2.非手术治疗 适应于（1）暂时不能确定有无腹腔内器官损伤； （2）血流动力学稳定、收缩压在90mmHg以上，心率低于100次/分钟； （3）无腹膜炎体征； （4）未发现其他内脏的合并伤； （5）已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者,处理原

6、则,处理原则,2.非手术治疗 1）防治休克：输液、输血、扩充血容量，维持有效循环；对出血者，应用止血药。 2）抗感染 3）禁食和胃肠减压 静脉补液能量和营养药； 4）镇痛 5）做好手术前准备,nsmc,处理原则,3.手术治疗适应症 1）腹腔空腔脏器破裂 2）腹膜刺激征加重 3）出现休克征象 4）腹腔穿刺抽出不凝固血、胃肠内容物 5）在非手术治疗期间病情加重 手术方法为剖腹探查术 探查止血修补切除清除腹腔内残留液 和引流,nsmc,护理评估,1.术前评估 1）健康史及相关因素： 一般情况、受伤史、既往史 2）身体状况： -局部：腹部情况、肠蠕动、直肠指检 -全身：神志、循环系统情况、有无呕吐、呕

7、血、有无合并头部、四肢骨折 -辅助检查：血常规、腹腔穿刺、影像学检查,nsmc,护理评估,2.术后评估 评估麻醉方式、手术类型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况,nsmc,护理诊断,1.体液不足 与损伤脏器有关 2.疼痛 与脏器破裂及消化液刺激腹膜有关 3.恐惧 与意外损伤的打击和担心预后等有关 4.潜在并发症：损伤器官的再出血、腹腔感染等,nsmc,护理目标,1.病人体液平衡能得到维持 2.病人自诉腹痛缓解 3.病人恐惧程度缓解，舒适感增加 4.病人未发生并发症或并发症能及时处理,nsmc,护理措施,1.维持体液平衡 1）扩充血容量：建立2-3条通道 2）记录出入液量 3）

8、监测中心静脉压，据血压情况调整输液速度 4）观察脱水症状有无改善：皮肤、尿量 5）消除病因：急诊手术 6）体位：仰卧中凹位,nsmc,护理措施,2.有效缓解疼痛 1）体位：绝对卧床休息，禁止搬动，平卧屈膝 2）禁食和禁灌肠 3）胃肠减压：有空腔脏器损伤者尽早使用 4）观察腹痛和生命体征的变化 5）镇静和止痛 -非药物止痛：分散注意力、暗示和安慰 -药物止痛：镇痛泵和抗菌药,nsmc,护理措施,3.减轻恐惧心理 1）耐心解释病情 2）介绍治疗过程 3）理解同情病人 4）现身说教法,nsmc,护理措施,4.并发症的预防和护理 -内出血 1）体位：平卧位、禁止搬动 2）观察：生命体征、腹部情况、腹腔

9、引流情况、血生化检查 3）迅速扩充血容量和抗休克,nsmc,护理措施,4.并发症的预防和护理 -腹腔脓肿 1）体位：术后平卧位，清醒后半卧位 2）观察：腹部情况、腹腔引流液情况、体温情况、肠蠕动情况 3）防治感染：合理用抗菌药、及时穿刺抽脓、支持治疗、饮食指导等,nsmc,护理评价,1.病人体液是否能得到维持平衡 2.病人腹痛是否缓解 3.病人恐惧程度是否得以缓解，舒适感是否增加 4.病人有无发生并发症或并发症能否及时处理,nsmc,1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。 2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救,健康教育,nsm

10、c,3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。 4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊,健康教育,nsmc,第 二 节常见的脏器损伤,nsmc,脾破裂 splenic rupture,腹部内脏中最容易受损伤的器官。 主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二,脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流

11、量350L/d,nsmc,脾破裂分级,级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,nsmc,nsmc,肝破裂rupture of liver,损伤特点： 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。 手术方法,体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高,缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、肝门阻断,nsmc,肝损伤分级,级:深度3cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿； 级:伤及肝肝动脉 门静脉肝胆管的23级分支 级:伤及肝

12、肝动脉 门静脉肝总管的一合并级分支伤,nsmc,nsmc,胰腺损伤,约占腹腔脏器损伤的1-2% 主要原因是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致 表现为上腹部压痛和腹肌紧张 若未发现并处理，日久可形成具有纤维壁的胰腺假性囊肿,nsmc,胃、十二指肠和小肠损伤,胃损伤：若损伤未波及全层，症状不典型。若全层破裂，立即出现剧烈腹痛和腹膜刺激症 十二指肠损伤：位于腹腔内损伤后早期引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征；若在腹膜后，早期无症状，后期出现严重的腹膜后感染 小肠破裂：早期产生腹膜炎，少数病人有气腹,nsmc,结肠、直肠损伤,结肠破裂：结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染 直肠损伤：腹

13、膜反折上、下两段直肠损伤后表现不同，上段损伤与结肠破裂相似，下段损伤可引起严重的直肠周围感染,nsmc,患者，男，38岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L， WBC 9109/L，N O.78，L O.22,思考题,nsmc,问 题,写出对本病的诊断及诊断依据 写出治疗原则 写出对本病护理诊断,nsmc,诊断,左上腹壁穿通性损伤 肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎 右侧开放性气胸,nsmc,依据,左上腹、右背部