实用糖尿病学-课件模板-127(共148)

1、实用糖尿病学 课件模板-127,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,四、临床表现的特点 （一）老年2型糖尿病患者“三多一少”的典 型症状较少见 在IGT阶段可无典型的糖尿病的症状。确诊糖尿病时，由于高血糖导致肾小球的渗透性利尿作用，临床上可出现多尿、多饮、多食和体重减轻（即三多一少）的典型症状共存，典型糖尿病症状在中、青年糖尿病患者中占85%以上，而老年糖尿病患者仅占1 52 5，但非特异性症状较常见，常有疲乏尤其在饭后明显，无力，轻度口渴，尿频特别是夜尿次数增多，多汗，皮肤瘙痒，易发生呼吸道、泌尿道消化道或皮肤感染，阳痿等非特异性症状之一项或几项，这些症状应视为老年糖尿病的典型表现之一，临床上

2、若出现两项以上，即应想到患老年糖尿病的可能；部分患者也可有不同程度的体重减轻，易被误认为慢性消耗性疾病或恶性肿瘤而延误诊断,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,老年糖尿病缺乏典型症状的原因有：由于老年人肾糖阈值（1213mmolL）比中青年人（8. 910mmolL）高，血糖轻度升高而没有超过肾糖阈值时不会出现多尿症状，也就不会产生多饮、多食及消瘦的表现；老年人口渴中枢不如中青年人敏感，不易出现烦渴、多饮等症状。由于老年糖尿病无症状或症状不典型，多数患者是因健康检查或其他原因就诊而发现,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,因此，老年2型糖尿病的诊断常被延误，致使老年糖尿病患者常在诊断糖尿病之时就已

3、发生多种并发症或合并症。 （二）老年2型糖尿病患者常以餐后血糖升高为主，而空腹血糖往往正常 部分患者在健康体检时，通过尿常规检查而发现尿糖阳性（因尿常规是在餐后检查的）而空腹血糖在正常范围内，此时首先应检查餐后2小时血糖，若仍在允许范围内，应该进行OGTT以肯定或除外糖尿病,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,即使在治疗的过程中，除了监测空腹血糖外，更应注意监测三餐后2小时血糖，以了解病情控制状况。 （三）急性并发症的死亡率高 老年糖尿病患者常见的急性并发症有以下几种。 1.低血糖症 发生低血糖症是老年糖尿病患者常见的急性并发症之一。血糖低于3. 0mmolL （54mgdl）称为低血糖症,实用

4、糖尿病学：四、临床表现的特点,目前对低血糖症的诊断标准仍然沿用Whipple三联征：出现低血糖症状；静脉血浆血糖低于3. 0mmolL；当出现低血糖症状时，给予碳水化合物后症状可缓解。老年糖尿病患者发生的低血糖症主要见于糖尿病早期，胰岛素分泌与血糖高峰不同步所致；而更多见于应用胰岛素过量或口服促胰岛素分泌的降糖药物（尤其是磺脲类中的格列本脲），有时可导致严重的低血糖症,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,老年糖尿病患者比年轻糖尿病患者易发生低血糖而且严重，但症状往往不典型，其原因是由于老年人发生低血糖时引起儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素的分泌相对较少，然而缺乏心悸、出汗等交感神经兴奋的表现，常常突出表

5、现为乏力、手抖、头晕、饥饿、烦躁、焦虑等精神症状，严重者可发生低血糖昏迷。老年人对低血糖的耐受性差，应尽量避免发生,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,使用控制基础血糖的抗糖尿病药物的老年糖尿病患者，易发生低血糖昏迷，其原因主要是因为老年人肾功能受损，药物排泄减慢致使药物在体内的半衰期延迟，尤其是使用长效降糖药物导致老年人低血糖昏迷者屡见不鲜，且由于症状不典型而未被及时发现及早处理而出现昏迷。低血糖昏迷6小时以上即可造成不可恢复的脑组织损坏，甚至死亡，即使抢救过来也可能再发生死亡,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,由此可见，老年糖尿病患者发生低血糖的危险比高血糖更大。低血糖引起儿茶酚胺分泌，使血

6、管收缩，对于有心、脑血管功能受损的老年人，可诱发心肌梗死或脑梗死。在治疗过程中千万要注意，因为经过抢救，患者神志清醒后还会再度出现昏迷，所以应该在清醒后继续静滴葡萄糖，使血糖维持在11. 1mmolL （200mgdl）左右，再观察13天，方可酌情恢复原治疗方案，或根据病情重新制订新的治疗措施，才可放行患者,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,2.非酮症高渗综合征 非酮症高渗综合征属于重症。主要见于老年糖尿病患者，平均发病年龄在60岁左右。其原因就是老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，高血糖未控制又未充分补液易引起脱水，在诱发因素（如严重感染、应激状态、急性疾病时等）的作用下，加重高血糖和血

7、浆处于高渗状态而导致昏迷,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,非酮症高渗综合征的死亡率高，未及时抢救的死亡率可达40%60%。 非酮症高渗综合征的诊断依据是血糖33. 3mmolL（600mgdl），血浆有效渗透压2 （Na K ）mmolL血糖mmonL320mOsm L，血清Na 150mmolL，动脉血pH7. 30，血清BUN、Cr升高，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,凡中年以上患者有下列情况之一，无论有无糖尿病史，均应警惕非酮症高渗综合征的发生：出现进行性意识障碍和明显脱水表现的患者；出现中枢神经系统异常表现，如癫痫 样抽搐；应激情况时出现多尿者；大量

8、摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、普萘洛尔等后出现多尿或有意识改变者；有水摄入量不足或失水过多等病史者,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,非酮症高渗综合征的处理原则是及早确诊，及时治疗。老年糖尿病患者发生非酮症高渗综合征的抢救原则与非老年患者相同，但在处理过程中应该注意输液量要适中，既不宜过快，也不宜过多，要根据心脏功能调节输注液体的速度及质和量；在处理中，还要考虑和照顾到患者整体功能，如心、肺、肝、肾等脏器的状况，全面制订抢救方案，才能提高抢救的成功率,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,3.糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者

9、中，而老年糖尿病患者并不多见，在所有糖尿病酮症酸中毒的患者中，60岁以上老年糖尿病患者占24%，一旦发生则病情重，预后差，死亡率可高达52%。老年糖尿病酮症酸中毒常常在感染等应激情况下诱发。 老年糖尿病患者发生酮症酸中毒的处理与非老年患者相似，也是要注意各个脏器的功能状态,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,4.乳酸性酸中毒 老年糖尿病患者常患有心、肺功能不全及肝、肾功能减退，在服用双胍类降糖药，尤其是苯乙双胍时，由于组织缺氧，乳酸产生增多、排泄障碍，容易发生乳酸性酸中毒。治疗难度大，死亡率高。 糖尿病乳酸性酸中毒的诱发因素包括：不适当的使用双胍类药物，尤其是苯乙双胍或含双胍类成分的保健品；糖尿

10、病病情控制不良；肝脏及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒；糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒；糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加；其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸增加,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,乳酸性酸中毒的处理原则是：首先搞清楚患者发生乳酸性酸中毒的诱发因素，并加以排除；适当补液以恢复血容量；补充碱性液体，以等渗（1. 3%）碳酸氢钠100150ml静滴，总量大约在5001500ml14h，pH7. 25时可暂时停止补充碱性药物；也可使用二氯醋酸（3550mgkg，4gd）或亚

11、甲蓝制剂（15mgkg）；小剂量胰岛素的应用；必要时可做血液透析疗法；处理发生的合并疾病,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,四）慢性并发症多且严重 随着老年人的年龄增加易患多种疾病，再加上老年糖尿病患者因病程长、诊断和治疗延误等原因，常伴有多种慢性并发症或合并症，其发生率有的可高达40%，且并发症的严重程度、致残率、致死率在老年患者中更高。如心血管疾病的发生率及其与之有关的死亡率是无糖尿病老年人的2倍,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,其中心、脑血管并发症是老年糖尿病患者的主要致死原因。 1.老年糖尿病与心脏疾病老年糖尿病患者发生冠心病患病率高，在IGT阶段即可见冠心病比正常糖耐量者增多，症状

12、往往不典型，无痛性心肌梗死较多见。冠状动脉管腔狭窄严重，受累血管多，病变较弥漫，故需警惕。老年糖尿病合并冠心病的预后较差，糖尿病合并冠心病患者的预期寿命为同龄人的23，糖尿病患者心肌梗死后的心衰发生率较非糖尿病患者高2倍，糖尿病患者CABG、PTCA的5年死亡率增加（分别为19%和35%），糖尿病患者心肌梗死死亡率比无糖尿病患者增加6倍,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,老年糖尿病患者较易发生心肌病变。Ruble等于1972年首先提出糖尿病心肌病变的概念。我国学者在这方面做了大量的临床和基础研究工作。钟学礼、朱禧星等曾报告2型糖尿病患者及链佐星糖尿病大鼠的心肌病。胡旭东等报告了三例老年2型糖尿

13、病患者（6071岁）具有心绞痛及不同程度的左心功能不全，经冠状动脉造影及心内膜心肌活检证实为糖尿病心肌病,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,王瑞萍等总结19841993年有尸检资料的老年2型糖尿病患者51例，其中有一例83岁患2型糖尿病32年的患者，69岁时开始有持久性心房纤颤、心衰，尸检病理诊断：糖尿病心肌病。2007年卫生部北京医院病理科总结了经病理证实的40例老年糖尿病心肌病变的病理组织学特点：微小心肌细胞坏死广泛分布于全层心肌，但以心内膜下心肌较多见；全层心肌微小心肌间纤维瘢痕灶形成；心肌间微小血管壁明显增厚，可见到纤维化及玻璃样变性，血管腔狭窄，血管壁厚度与血管直径比例增高,实用糖尿

14、病学：四、临床表现的特点,老年糖尿病患者发生心肌病变的发病机制还不是十分清楚，可能有以下几方面：由于长期的高血糖引起心肌组织和浆膜GLUT -1和GLUT -4的mRNA表达下降导致心肌代谢减低以及心肌的糖基化，能量供应减少；血脂代谢异常对心肌细胞的脂毒性损害；微循环障碍导致心肌缺血、缺氧；炎症反应，炎性介质数量增加对心肌细胞的损害；自主神经病变产生心肌营养障碍；心肌纤维肥大；心肌间微小动脉瘤形成,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,老年糖尿病心肌病变的诊断目前尚无确切的统一临床诊断标准，当患者出现类似冠心病方面的症状，而又没有发现冠状动脉病变的相关证据，冠状动脉造影又未发现异常时，可考虑做心肌

15、活检加以证实。诊断糖尿病性心肌病变时，要注意与高血压心肌病变及心肌梗死的病理学鉴别诊断。 2.老年糖尿病与肾脏病变老年糖尿病患者的肾糖阈升高，易发生泌尿系感染，糖尿病性肾病对患者的危害性大,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,老年2型糖尿病患者由于长期高血糖、肾动脉硬化等因素，可导致总的肾小球滤过率下降，使肾糖阈值升高。故在诊断和治疗过程中，不应完全依靠尿糖的监测来诊断和了解病情控制得如何，而应以测定空腹或（和）餐后2小时血糖、HbA1c、或动态血糖连续监测等作为代谢控制良好与否的依据。 老年糖尿病患者由于尿路不畅、尿潴留、高血糖等原因，易发生泌尿系感染，应重视其防治，以免长期得不到及时治疗而影

16、响肾脏功能,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,姬平、牟善初等报告了老年2型糖尿病肾病特点：病程越长者肾病患病率越高；血糖越高者糖尿病肾病发病率越高；老年2型糖尿病伴高血压者其肾脏损伤出现更早，故控制高血糖的同时控制高血压是防治糖尿病肾病的重要环节。糖尿病肾脏病变尤其是早期病变治疗的首选药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBs），该类药物除了降低高血压外，尚有延缓早期糖尿病肾病的进展过程,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,3.老年糖尿病与眼病老年糖尿病患者易并发眼睛的视网膜病变、黄斑病变及眼肌麻痹并发症或合并症。 糖尿病性视网膜病变与血糖控制程度呈正相关。DCCT

17、对1型糖尿病患者及Kumamoto和UKPDS对2型糖尿病患者进行研究的结果显示，HbA1c分别下降2%、2%和1%，发生视网膜病变的风险分别降低63%、69%和17%21,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,卫生部北京医院张尧贞总结了100例老年2型糖尿病患者视网膜病变与血糖的关系，结果显示：如果是60岁以后发病并且代谢控制良好者，则其糖尿病性视网膜病变并不重；但在60岁以前发病并且在长期使用胰岛素治疗的患者，仍有因增殖性视网膜病变而失明者。 老年糖尿病患者易发生眼底黄斑病变。英、美等国家的文献报告，认为2型糖尿病发生眼底黄斑病变多于增殖性视网膜病变,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,韩素义等

18、对60例老年2型糖尿病患者眼底进行了荧光血管造影检查，发现糖尿病性黄斑病变是影响老年2型糖尿病患者视力的常见并发症。 眼肌麻痹在老年2型糖尿病患者中并不罕见，多累及动眼神经及展神经。微血管病变、神经病变及血液流变学改变等是眼肌麻痹共同的促发危险因素，而针对高血糖、高血脂、高血凝状态等的治疗，有望在2个月左右使眼肌麻痹得以恢复,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,4.糖尿病足是老年糖尿病患者严重的慢性并发症。它可由于下肢大、小血管病变导致血液供应及其营养障碍，神经病变产生感觉减退，再有任何皮肤感染即可导致感染部位难以治愈，以至于感染病灶扩大，最后形成糖尿病足。预后较差，有的患者甚至需要截肢。因此，老年糖尿病患者必须很好地保护自己的双足，经常检查足部的皮肤是否有破溃、感染；每天洗脚后用柔软的布将皮肤擦洗干净，必要时涂上一些油膏以保护皮肤；平日穿柔软的鞋袜等措施以预防足部感染,实用糖尿病学：四、临床表现的特点,若足部皮肤发生任何异常，要及时看医生。 5.呼吸道感染、肺炎、肺结核老年2型糖尿病患者在代谢控制不佳时，免疫功能下降，特别是细胞免疫功能下降，易于发生呼吸道感染，如发展成肺炎应视为重症。老年人应用抗生素不当者，真菌性肺炎不可忽视。老年2型糖尿病患者如果患肺结核，则以结核的炎症型表现为主，在治疗结核病的同