消化内科疾病临床诊疗思维-课件模板-020(共58)

1、消化内科疾病临床诊疗思维 课件模板-20,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,病例26上腹痛伴发热1个月 患者，女性，19岁，于2005年2月18日入院。 一、主诉 上腹痛伴发热1个月。 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者急性起病，病程1个月，临床上主要表现为上腹痛伴发热，关于急性上腹痛同时伴有发热的患者，需要考虑以下几类常见病因：急性胃（肠）炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎等，其他需排除肿瘤（如淋巴瘤、胃癌）、血管病变（如主动脉夹层、胃肠道缺血）、风湿免疫病（如系统性红斑狼疮）等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,

2、因此问诊时主要围绕起病前是否有明确诱因，发病时主要症状的特点及伴随症状，病程中接受过哪些检查和治疗，既往有无胆石症、腹部手术史等方面进行。 （二）问诊主要内容及目的 1.发病前是否有不洁饮食、进油腻食物或大量饮酒？ 不洁饮食可导致急性胃肠炎发作；急性胆囊炎或胆石症急性发作往往与进油腻食物有关；暴饮暴食、大量饮酒可导致急性胰腺炎发作,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,2.腹痛的部位、性质，有无放散？其伴随症状、持续时间、缓解方式如何？ 胃部疾病引起的腹痛多位于中上腹，可为剧烈绞痛、腹胀不适、隐痛等，多伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气等上腹症状，可有食欲下降和体重下降，若为急性胃炎，

3、多为非细菌性感染，临床表现较轻，于对症处理后很快缓解，若合并严重细菌感染，出现发热、白细胞升高，予抗生素治疗有效，若同时伴有下腹痛、腹泻、里急后重等表现，需考虑为急性胃肠炎或痢疾；肝胆系统病变引起的腹痛多位于中上腹及右上腹，可有肩背部放散，急性胆囊炎（或急性胆管炎）可有发热、黄疸，抗生素治疗多有效；急性胰腺炎引起的腹痛多为中上腹持续胀痛，屈曲位可减轻，合并坏死、感染时伴有发热，血淀粉酶多数升高，胰腺影像学可提示坏死和渗出；典型的急性阑尾炎表现为“转移性右下腹痛”伴发热；急性肠梗阻表现为全腹胀痛，伴恶心呕吐、排便排气停止，合并感染时伴有发热，腹部平片提示液气平面,消化内科疾病临床诊疗思维：病例2

4、6上腹痛伴发热1个月,3.发热属何类型？有何其他伴随症状？ 急性感染性疾病引起的发热，热型不规律，可为中高热，发热前可伴有畏寒和（或）寒战，多伴有血白细胞和中性粒细胞升高，抗生素治疗有效；需询问除发热、腹痛外，有无呼吸道、泌尿系等伴随症状，以除外其他系统感染。若长期发热同时伴有肝脾肿大、皮肤病变、口腔溃疡等系统表现，需警惕淋巴瘤或风湿免疫病的可能,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,4.接受过哪些检查和治疗？疗效如何？ 通过外院已行检查（包括血常规、肝肾功能、血淀粉酶、腹部超声CT等），以及是否给予相应治疗（包括抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌）等，协助判断病因，并指导进一步检查和

5、治疗的方向。若为急性胆囊炎，血白细胞、ALT、胆红素可升高，同时腹部超声可提示胆囊壁水肿增厚，胆囊内多可见结石，抗感染治疗有效；若为急性胰腺炎，血淀粉酶、脂肪酶多升高，腹部CT提示胰腺肿大，周围可有渗出坏死表现，抑酸、抑制胰酶分泌治疗有效,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,追问是否做过胃镜及活检病理，以助于诊断急性胃黏膜炎症（包括单纯性胃炎或蜂窝织炎性胃炎等），并除外淋巴瘤、胃癌等肿瘤性疾病。 5.既往有无胆石症等病史？是否有腹部手术史？ 既往有胆石症病史的患者，出现急性腹痛伴发热，需警惕急性胆囊炎、急性胆管炎或急性胰腺炎发作，重点围绕胆系来进行排查；若患者有腹部手术史，则

6、需要详细询问有无肠梗阻的表现，并在检查中行立位腹部平片,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,三）问诊结果及思维提示 患者1个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续隐痛，阵发加重，1天后转为全腹疼痛，伴恶心、呕吐，低热，体温37. 5，当地医院查体：右下腹压痛、反跳痛（+），考虑“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术中见“阑尾迂曲充血，腹腔内可见少量淡黄色液体20ml”，术后病理为“阑尾慢性炎急性发作,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,术后常规予以抗炎补液治疗，术后2天恢复流食后出现发热，Tmax 38. 5，伴畏寒、寒战，并再次出现上腹胀痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内

7、容物（含胆汁），并伴有腹泻，每日35次，为稀水样便，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，外院查血常规WBC 11. 4 109 L，N 0. 85，HGB和PLT正常，便常规可见大量白细胞，潜血（+），腹部超声提示胆囊结石，胆囊壁不厚，肝功能和血淀粉酶均正常，予以左氧氟沙星治疗后腹泻好转，体温高峰略下降，Tmax 38，但仍有上腹痛及恶心呕吐，为进一步治疗来我院,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,起病以来精神弱，食欲欠佳，体重下降7kg。既往体健。个人史、月经婚育家族史无特殊。否认药物过敏史。 思维提示： 经过详细询问病史，患者急性阑尾炎明确（有转移性右下腹痛，发热，查体麦氏

8、点有压痛反跳痛，术中所见及术后病理支持阑尾炎症），已行手术。但在恢复过程中再次出现上腹痛、恶心、呕吐、腹泻，并寒战发热，抗感染治疗似乎有效，需考虑急性消化系统感染性疾病，集中在胃肠道和胆道胰腺系统感染,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,患者病程中有腹泻、大便常规中大量白细胞，应警惕有无菌痢或急性胃肠炎，应在体格检查时注意腹部体征，并行大便培养，但急性菌痢或急性胃肠炎一般病程短，抗感染及对症治疗后症状应很快缓解，该患者不支持，且上腹部症状突出，提示可能存在其他疾病，下一步重点检查胃和十二指肠，行胃镜、腹部CT等，警惕少见疾病如急性化脓性胃炎等存在,消化内科疾病临床诊疗思维：病

9、例26上腹痛伴发热1个月,此外腹部超声提示有胆囊结石，应考虑到有无急性胆系感染，查体时重点注意右上腹有无压痛、反跳痛，Murphy征如何，并监测腹部超声、肝功能变化。患者有胆石症病史，此次起病后出现发热及上腹痛，持续不缓解，应警惕急性胰腺炎，急性胰腺炎多有血淀粉酶升高，但在胰腺大量坏死情况下血淀粉酶可正常，应行腹部CT了解胰腺形态及有无坏死、渗出，而腹部超声对胰腺病变诊出的敏感性不高，往往会造成漏诊,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,本患者是在行阑尾切除术后再次出现发热、腹痛，需考虑到有无术后致肠梗阻可能，腹部查体时注意压痛、反跳痛、肠鸣音情况，并行立位腹部平片观察有无气液

10、平面以除外肠梗阻。 三、体格检查 （一）重点检查内容和目的 考虑患者急性胃肠道感染或急性胆系胰腺病变可能性大，故在系统行全面体格检查的基础上，重点行腹部查体，尤其是上腹部，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征，肠鸣音如何，并注意检查浅表淋巴结，警惕肿瘤转移或淋巴瘤,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,二）体格检查结果及思维提示 T 37. 5，R 20次分，P 90次分，BP 11070mmHg。神志清楚，精神偏弱。全身浅表淋巴结未及肿大。心、肺查体正常。腹部平软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肠鸣音3次分，无气过水声和高调肠鸣

11、音,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,思维提示： 体格检查提示剑突下压痛明显，进一步需要进行实验室检查及胃镜、消化道造影以明确胃及十二指肠病变，行腹部CT除外胆道和胰腺疾病，以制订下一步治疗方案。 四、实验室和影像学检查 （一）初步检查内容及目的 1.便常规和便潜血 进一步了解大便性状，镜检有无红细胞、白细胞，潜血是否阳性,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,2.大便培养及药敏、大便找寄生虫 了解有无菌痢或其他特殊肠道感染，以指导抗感染治疗。 3.血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、淀粉酶和脂肪酶 了解血白细胞及中性粒细胞情况，有无贫血、转氨酶

12、和胆红素的升高、电解质紊乱，有无淀粉酶和（或）脂肪酶的升高等，以助于疾病诊断和评估病情，了解有无乳酸脱氢酶的升高，以助于淋巴瘤的诊断,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,4.血肿瘤标志物 主要是消化系统肿瘤标志物，包括CEA、CA50、CA242、CA19- 9、AFP，以除外消化系统肿瘤。 5.胃镜和超声胃镜 了解有无胃和十二指肠病变，并行幽门螺杆菌检测，必要时可行病变活检。若胃镜提示有胃壁病变或黏膜下病变，可行超声胃镜进一步了解病变情况。 6.上消化道造影 了解上胃肠道黏膜皱襞形态及管腔形态等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,7.腹部CT 了解胃壁情

13、况、胆囊大小及壁厚、胆管有无扩张、胰腺形态、胰周有无坏死渗出等，以助于诊断和病情判断。 8.立位腹部平片 了解有无气液平面，除外肠梗阻。 （二）检查结果及思维提示 1.便常规和便潜血 外观黄色稀水样，红细胞24HP，白细胞510HP，潜血（,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,2.大便培养及药敏、大便找寄生虫 大便培养及找寄生虫3次（-）。 3.血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、淀粉酶和脂肪酶 WBC 11. 9109 L，N 0. 8，HGB 120gL，PLT 256109 L；肝功能（包括转氨酶、胆红素）、肾功能、电解质均正常；淀粉酶153UL，脂肪酶320UL；L

14、DH 150UL,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,4.血肿瘤标志物 血CEA、CA50、CA242、CA19- 9、AFP均正常。 5.胃镜和超声胃镜 胃体至胃窦黏膜充血水肿，皱襞粗大迂曲呈结节状，表面散在出血、糜烂和浅溃疡，幽门结构变形，十二指肠降段黏膜多发条形充血糜烂，幽门螺杆菌快速尿素酶检测（-），病理提示胃和十二指肠降段黏膜呈急慢性炎症；超声胃镜提示胃壁明显增厚，黏膜下多发低回声,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,3天后复查胃镜并行胃黏膜部分切除活检，病理提示胃黏膜急慢性炎症伴脓肿形成。 6.上消化道造影 胃腔痉挛变形，胃黏膜皱襞粗乱。 7.腹

15、部CT 胃壁增厚，黏膜下多发局限性低密度影，胆囊结石，胰腺略饱满，胰周无渗出，肝脾不大。 8.立位腹部平片 下腹部肠管积气，未见液气平面。 思维提示： 辅助检查中重要的阳性发现为：大便中可见少量红细胞、白细胞，便潜血（+），提示肠道感染可能；血白细胞和中性粒细胞计数增高，提示细菌感染可能；胃镜检查提示胃黏膜弥漫充血、糜烂、浅溃疡等急慢性炎症表现，大活检病理提示黏膜下脓肿形成,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,其他检查包括超声胃镜（发现胃壁增厚，黏膜下多发低回声）、腹部CT（提示胃壁增厚，黏膜下多发局限性低密度影）、上消化道造影（提示胃腔变形、胃黏膜皱襞粗乱）均支持化脓性胃炎

16、表现。至此，患者诊断终于可以明确，考虑为“急性化脓性胃炎，急性肠道感染，急性阑尾炎阑尾切除术后”。患者整个病程提示急性细菌性感染，受累器官为胃、肠道、阑尾,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,急性化脓性胃炎发病率低，在诊断前需要除外其他疾病，本患者既往体健，合并真菌、结核等机会性感染可能性不大；两次胃镜黏膜病理不支持淋巴瘤、胃癌等肿瘤性疾病，故不考虑；多次肝功能、胰功能、腹部CT等检查未提示有胆囊炎和胰腺炎，故胆系或胰腺感染不支持；虽有近期腹部手术史，但腹部平片未见液气平面，不支持肠梗阻诊断,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,下一步需针对急性化脓性胃炎予以

17、积极的抗感染、抑酸、保护胃黏膜、营养支持治疗，注意观察腹痛、腹泻、发热情况变化。 五、治疗方案及理由 （一）方案 1.一般治疗 休息，若腹痛、呕吐明显，可暂时禁食，予以静脉营养支持，给予足够的液体量和能量，症状减轻后逐渐恢复饮食。 2.抗感染治疗 左氧氟沙星（可乐必妥）400mg 1次日，静脉+黄连素0. 3g 3次日，口服,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,3.抑酸和保护胃黏膜治疗 奥美拉唑40mg 1次日，静脉+硫糖铝1. 0g 3次日，口服。 （二）理由 急性化脓性胃炎为胃黏膜下层急性重症细菌感染，一旦诊断应予以积极应用广谱抗生素进行治疗，引起化脓性胃炎常见的致病菌为

18、链球菌、金黄色葡萄球菌等，故可经验性选用喹诺酮类或三代头孢等予以抗感染，应予以足量足疗程治疗，本例患者选用左氧氟沙星抗炎；因患者胃黏膜病变较重，需要予以黏膜保护剂和抑酸剂治疗，促进黏膜修复及改善症状；患者病程中发热、进食差，予以液体支持很重要，改善一般状态，维持水、电解质平衡,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,六、治疗效果及思维提示 予以上述治疗后，患者腹泻好转，大便减为1次日，黄色成形软便；体温逐渐降至正常，腹痛、恶心症状明显缓解，逐步恢复饮食，体重2周内增加2kg。复查便常规+潜血（-），血常规WBC和N正常，复查胃镜：胃黏膜皱襞粗大及黏膜充血水肿明显好转，复查超声胃镜：胃壁未见明显增厚,消化内科疾病临床诊疗思维：病例26上腹痛伴发热1个月,继续原治疗方案。 思维提示： 及时诊断，并予以足量足疗程抗炎治疗，同时加强对症支持，治疗反应良好，进一步印证了临床诊断。 七、对本病例的思考 患者起病初期为急性阑尾炎典型表现，行阑尾切