消化内科学-课件模板-011(共59)

1、消化内科学 课件模板-11,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,第四章幽门螺杆菌及其相关疾病 第一节根除幽门螺杆菌指征 摘要 幽门螺杆菌作为体内最常见的一种慢性感染，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等主要上消化道疾病关系密切。在我国，Hp感染率较高，使得Hp感染相关性疾病的防治工作任重道远。根除Hp能促进消化性溃疡愈合并防止其复发，在消化性溃疡病因学和治疗学上具有划时代的意义,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,随着Hp与相关疾病的关系研究的不断深入，不少根除Hp的指征已经明确，然而临床诊治实践中同时出现了一些新的问题有待进一步解决，有关讨论在我国、欧洲及美国的共识意见中均有表述，但各

2、自讨论的角度有所不同、观点亦有一定差异。我国Hp感染具有独特的国情及特点，需要因时因地制宜，结合临床实践总结出切实可行的，具有针对性的，适合我国推广的Hp根除治疗指征,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,学习要点 1. 强烈推荐的Hp根除治疗指征及其推荐依据。 2. 推荐的Hp根除治疗指征及其推荐依据。 3. Hp根除治疗指征中尚存在的争议问题。 思考题 1. 哪些疾病或人群需要行Hp根除治疗？ 2. Hp“检测和治疗”策略具体如何实施？为什么我国共识意见对此策略不予推荐？ 3. 东方国家（中国、日本 和韩国等）根除Hp可能会增加胃食管反流病（GERD）发生危险性，与西方情况有所不同，其

3、可能原因是什么？在中国，面对这些患者如何权衡是否根除Hp？ 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori ，Hp）感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等主要上消化道疾病密切相关，近年来的研究进一步发现Hp感染与许多胃肠外疾病的关系亦较为密切，而Hp感染在全世界各地仍然很常见,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,根除Hp能促进消化性溃疡愈合并防止其复发，是消化性溃疡病因学和治疗学上的一次历史性的革命。Hp与相关疾病的关系的认识主要基于流行病学、临床及基础研究，随着相关研究的深入，不少根除Hp的指征已经明确，但仍然存在不少问题有待进一步解决，有关讨论在我国、欧洲及美国的共识意见中均有表述，

4、但各自讨论的角度有所不同、观点亦有一定差异,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,本文试图加以综合概述如下： 一、 强烈推荐的指征 （一） 胃和十二指肠溃疡 Hp与消化性溃疡的病因学关系已经明确。一项包括24个随机对照研究2102例消化性溃疡病例的荟萃分析显示，溃疡一年后维持缓解率在Hp根除的胃溃疡和十二指肠溃疡病例分别为97%和98%，而Hp持续阳性的胃溃疡和十二指肠溃疡病例分别为61%和65,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,进一步分析确认根除Hp不但减少溃疡复发而且具有优越的费用-效益比。根除Hp预防溃疡出血的价值亦得到证实，因此对溃疡合并出血患者，如能成功根除Hp则不必常规

5、给予长期抑酸的维持治疗。概言之，对Hp阳性的消化性溃疡，无论活动与否，无论有无并发症均应常规根除Hp。 （二） 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤，gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma） 对Hp与胃MALT淋巴瘤的病因学关系的认识不断加深,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,临床研究证实60%80% Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。而当存在t（11，18）转位时，根除Hp通常无效，这些患者常需要接受其他辅助或替代治疗。但根除治

6、疗对部分低度恶性胃MALT淋巴瘤的短期和长期疗效是肯定的，根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,因此，可以确认对胃MALT淋巴瘤，根除Hp是必须的。 二、 其他推荐的指征 下列情况，支持根除Hp的证据虽然还不算非常充分，但已有证据，加上推理，因此普遍认同根除治疗可以获益，或具有确定的费用-效益比优势。 （一） 慢性胃炎伴消化不良症状 可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（nonulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functional dyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎,消化内科学：第四章

7、幽门螺杆菌及其相关疾病,NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程），但在临床实践中常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指征。研究显示根除Hp可使11215的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。但就费用-效益比优势而言，因不同国家和地区Hp感染率及根除成本不同，尚存在一定差异,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,在亚洲地区，由于较高的Hp感染率和较低廉的根除成本，根除Hp具有较高的费用-效益比优势。此外，根除Hp还可以预防消化性溃疡和胃癌。但值得注意的是，NUD是一种多病因疾病，根除Hp仅可使少部分患者受益，而目前还没有预测

8、哪类患者有受益的指标；减少消化性溃疡和胃癌发生的效益亦只是潜在的；此外，我国Hp阳性NUD患者众多，而根除Hp治疗NUD的费用-效益比从来没有在我国进行过仔细研究，这些问题都值得我们进一步研究明确,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,二） 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有1%的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩（化生性萎缩），异型增生多伴有萎缩和（或）肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使

9、部分萎缩得到逆转，但肠化难以逆转,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,三） 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。 （四） 长期服用质子泵抑制剂（PPI） Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主发展为胃体为主胃炎,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃

10、炎发生胃癌的危险性显著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究亦显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。对长期服用PPI的Hp阳性患者行根除治疗可预防萎缩性胃炎发生，但是否可降低胃癌发生风险尚待进一步研究明确,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,五） 胃癌家族史 除少数（1%3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。 （六） 计划长期服用非甾体消炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林） 尽管已经有过不少研究，但Hp和NSAID相互作用的关系至

11、今尚未完全澄清,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,临床工作中，医师最关心的问题是：根除Hp是否可以减少NSAID溃疡的发生率，特别是NSAID溃疡并发症的发生率？是否应该常规检测和根除Hp？一项包括25个研究的荟萃分析显示，Hp和NSAID是消化性溃疡发生的两个独立因素，两者之间在溃疡的发生上可能存在相加或协同作用。一项包括5个对照研究的荟萃分析显示，根除Hp可以减少溃疡的发生率，但进一步的分析显示，只有在先前未使用过NSAID的患者根除Hp才有减少溃疡发生率的作用,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,对有溃疡出血病史的NSAID使用者，PPI长程维持治疗组溃疡出血的半年复发率显

12、著低于根除Hp组。根据目前的资料，可以作出如下结论：凡有消化性溃疡病史者，无论服用NSAID（包括低剂量阿司匹林，下同）与否，均应常规检测和根除Hp；凡有消化性溃疡病史者，服用NSAID时，无论Hp阳性与否，均应同时予以PPI或其他抗溃疡药物预防溃疡复发；对所有计划长期使用NSAID者，推荐常规检测和根除Hp，但必须牢记，根除Hp并不能彻底消除NSAID溃疡发生的危险，应根据NSAID溃疡发生的危险程度决定如何同时采取其他预防措施,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,七） 其他 许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上

13、特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）患者血小板计数上升。随机对照研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。 （八） 个人要求治疗 情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄45岁或有报警症状者则不支持根除Hp，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病

14、,三、 尚存在争议的问题 （一） Hp“检测和治疗”策略 不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未检查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略。具体方法为：年龄45岁（年龄应根除当地上消化道肿瘤发病率调整），而且无报警症状（包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难或腹部肿块等）的患者可先用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原实验）检测Hp，如阳性即行根除治疗,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,这一策略的益处是可以减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。但我国的现实是内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此

15、我国共识意见对该策略不予推荐。 （二） 胃食管反流病（GERD） 根除Hp是否增加GERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,在西方国家，根除Hp不增加GERD发生危险性，也不加重已存在的GERD；但在东方国家（中国、日本和韩国等）中，根除Hp可能会增加GERD发生危险性。究其原因可能是：这些东方国家胃癌发病率高，因此胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常（增加），从而增加GERD危险性，不根除Hp长期PPI治疗则会增加胃癌发生危险性,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,两害相权取其轻”，长期服用PPI者还是应该根除Hp。 （三） 其他胃肠外疾病 新近研究注意到Hp感染与脑卒中、阿尔茨海默病、特发性帕金森等神经系统疾病及缺血性心脏疾病存在一定相关性，这种联系在CagA阳性菌株感染者中更为突出，但目前的证据尚不支持对这些患者行Hp根除治疗。另有研究发现Hp感染与某些呼吸系统疾病、肝胆疾病、妇产科疾病、皮肤病亦有一定关系,消化内科学：第四章幽门螺杆菌及其相关疾病,