消化内科学-课件模板-028(共59)

1、消化内科学 课件模板-28,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,第十一章功能性胃肠病 第一节功能性胃肠病一瞥 摘要 功能性胃肠病是一种以症状为主，而无法找到可解释相关症状的器质性改变的肠道运动和（或）感知异常的疾病。因其患病率高、症状慢性持续、严重影响生活质量并占用大量医疗资源而越来越受到广泛关注。本节介绍了功能性胃肠病的具体分类及其近年流行趋势，简要阐述其发病机制，诊断及治疗原则，对近年来功能性胃肠病的研究方法进展做以简要介绍，并对其研究方向进行展望,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,学习要点 1. 功能性胃肠病的罗马分类。 2. 功能性胃肠病的发病机制。 3. 功能性胃肠病的诊断要点与治疗原

2、则。 4. 功能性胃肠病的诊治新进展。 思考题 1. 功能性胃肠病的发病机制有哪些？ 2. 什么是脑肠轴？它在功能性胃肠病发病机制中的作用？ 3. 功能性胃肠病研究方法有哪些新进展？ 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是指具有慢性持续性或复发性消化系统疾病症状，而临床上无法找到可解释症状的病理解剖学和生物化学异常的一种疾病,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,对于这些具有反复腹胀、腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等消化道症状，经多种生化、影像及内镜检查最终确定为非器质性改变的疾病，国内过去多用“胃肠神经症”、“过敏性结肠”等诊断名词

3、进行描述。随着对FGIDs的研究进展，人们越来越认识到FGIDs是一类独立的临床疾病，与胃肠动力性疾病（disorders of gastrointestinal motility，DGIM）同为胃肠功能（运动、感知）异常性疾病,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,两者可能有共同的神经胃肠病病理生理学机制，但DGIM具有明确的形态学或病理学依据和动力异常，其病因可为消化系统本身疾病，或继发于全身疾病。FGIDs由于发病率高、发病机制复杂、临床症状多样性及个体差异较大、治疗缺乏有效单一的方法，因此，临床症状极易反复，不仅严重影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，已逐渐成为现代社会中一项重要

4、的医疗保健问题,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,一、 功能性胃肠病的分类 对于FGIDs的分类及诊断标准目前多应用国际通用的罗马标准。罗马标准开始成型于1990年，历经1994年罗马、1999年罗马和2006年罗马的3次不断修订和更新，目前最新的分类和诊断标准是罗马标准。罗马标准根据症状发生的部位，包括食管、胃十二指肠、肠道、胆系及肛门直肠，及其特征将FGIDs分为8大类，包括成人的6大类28种疾病和儿童的2大类17种疾病,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,1. 功能性食管病 功能性胃灼热；功能性食管源性胸痛；功能性吞咽困难；癔球症。 2. 功能性胃十二指肠病 功能性消化不良：餐后不适综合征

5、、上腹痛综合征；嗳气症：吞气症、非特异性过度嗳气；恶心和呕吐症：慢性特发性恶心、功能性呕吐、周期性呕吐综合征；成人反刍综合征,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,3. 功能性肠病 肠易激综合征；功能性腹胀；功能性便秘；功能性腹泻；非特异性功能性肠病。 4. 功能性腹痛综合征。 5. 胆囊和Oddi括约肌功能障碍 胆囊功能障碍；胆管Oddi括约肌功能障碍；胰管Oddi括约肌功能障碍。 6. 功能性肛门直肠疾病 功能性排便失禁；功能性肛门直肠痛：慢性肛门直肠痛（肛提肌综合征、非特异性功能性肛门直肠痛）、痉挛性肛门直肠痛；功能性排便障碍：不协调性排便、排便推进力不足,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,

6、7. 新生儿和婴幼儿功能性胃肠病 婴儿反流；婴儿反刍综合征；周期性呕吐综合征；婴儿腹痛；功能性腹泻；婴儿排便困难；功能性便秘。 8. 儿童和青少年功能性胃肠病 呕吐和吞气症：青少年反刍综合征、周期性呕吐综合征、吞气症；腹痛相关性功能性胃肠病：功能性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛、儿童功能性腹痛（儿童功能性腹痛综合征）；便秘和便失禁：功能性便秘、非潴留性排便失禁,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,FGIDs的罗马诊断标准存在时间框架的演变。罗马要求的症状时限是3个月，以除外急性胃肠道感染和短暂的胃肠道功能障碍所致的症状。罗马的诊断标准中包含了频度的概念，诊断时限延长到12个月。而在罗马标准要

7、求症状应开始于6个月前，且近3个月有症状活动。对于罗马和罗马标准的比较研究显示，罗马较罗马在FGIDs的诊断上更敏感，更适用于研究和临床应用，但也存在标准较复杂，门诊和社区应用不方便等问题,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,二、 功能性胃肠病的流行病学现状 FGIDs是世界范围内流行广泛的疾病，而规范化的分类和诊断等还有很多未普及和被掌握，目前基于罗马标准的大样本流行病学调查很少。1993年美国Drossman教授等应用罗马标准调查5430名居民，功能性食管疾病、功能性胃十二指肠疾病、功能性肠道疾病、功能性腹痛、Oddi括约肌功能障碍和功能性肛门直肠疾病患病率分别为42.5%、25.4%、44

8、.1%、2.2%、1.5%和26.8%，发现症状有重叠现象,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,国内应用罗马标准在北京市大学生47万人群中分层整群随机抽样抽取9800人进行FGIDs调查显示（有效问卷5319人），6大类FGIDs的患病率分别是4.68%、12.60%、63.64%、0.02%、0%和2.73%。解放军总医院应用罗马标准在三军中进行了FGIDs流行病学调查，6大类FGIDs的患病率分别是8.03%、14.89%、22.25%、3.25%、0.06%和3.90,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,FGIDs的发病高峰年龄以中青年常见，女性发病率明显高于男性，这与女性的内分泌、心理承受

9、能力、心理素质等因素相关。目前由于有关FGIDs流行病的调查采用的标准、对标准的理解、采用的方法及人群范围的不同，对结果的比较、分析有一定的困难和差异，因此期待统一标准、统一方法、统一人群，不同国家和地区多中心的FGIDs流行病学研究,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,三、 功能性胃肠病的发病机制 近年来，对于功能性胃肠病的发病机制及病理生理的研究取得了很大进展，随着疾病的生物学模式向生物社会心理学模式的转变，既往单一应用生物学病因解释疾病，忽略社会心理因素在疾病发生发展中所起作用的思维模式发生了改变。另外，FGIDs的研究方法的进步，一些新技术的应用也为阐明FGIDs的发病机制提供了新的实验

10、研究方法与理论依据,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,1. 遗传易感性及环境因素 某些个体具有罹患FGIDs的遗传因素。遗传因素可能通过神经调节递质信号、胃肠激素、炎症介质等多种途径来影响个人的胃肠感觉、运动、免疫及自我防护机制。例如，5-羟色胺转运体（SERT）是一种对5-HT有高度亲和力的转运蛋白，可将效应部位的5-HT迅速再摄取,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,SERT表达减少可导致肠道敏感度增加，其基因多态性与IBS的易发性及临床亚型有关，不同亚型IBS可能有不同SERT 基因型表达。美国的一项研究结果显示，一级亲属有腹部疼痛或肠道问题与本人患IBS或功能性消化不良（FD）有相关性。

11、 FGIDs的家族聚集现象也与环境因素密切相关。不良的生活环境及生活方式，如低下的社会经济地位、吸烟、过多的摄入咖啡因、过大的工作生活压力等，能够引起或加重FGIDs症状,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,这些因素可以引起个体精神心理方面的变化，其具体的病理生理学机制还有待研究。不良饮食习惯，包括饮食不规律、暴饮暴食、食用刺激性食物等与FD相关性已经得到了我国多数学者的认可，但目前国内外还缺乏对此方面的科学性研究。 2. 消化道动力异常 FGIDs患者存在多种胃肠动力障碍，主要基于异常的神经胃肠病学基础，即胃肠动力与感知的神经网络调节系统异常，包括神经递质的基础,消化内科学：第十一章功能性胃肠

12、病,其中，胃肠激素或许起着关键的作用，目前发现的胃肠激素有40余种，他们不仅存在于消化系统，还存在于中枢神经系统，对胃肠运动功能起着重要的调节作用，他们作为肽能神经递质，通过直接与相应受体结合发挥效应，调节其他神经递质释放和传递，且通过迷走神经介导，在中枢和外周水平上对胃肠运动进行精细调节,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,而自主神经系统作为脑肠互动中的重要信息载体，可调控胃肠道感觉和运动，其功能状态亦颇受关注。临床观察表明胃肠蠕动功能下降是FD的主要发病原因，FD患者存在近端胃适应性调节异常、胃排空延缓和胃电节律异常，致使患者餐后胃内食物潴留，引起饭后胃胀、早饱等。排便异常或大便性状改变是I

13、BS主要症状之一，因此胃肠动力异常一直是IBS病理生理研究的重点,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,早期的研究多局限于远端结肠，近年来对全消化系动力的研究发现，除结肠外，IBS患者的食管、胃、小肠甚至胆囊等在一定程度上也存在动力学异常，目前认为小肠动力异常与IBS症状的产生关系密切。 3. 内脏感觉异常 目前多数研究认为FGIDs患者存在内脏高敏感状态。内脏敏感性增高指机体对于刺激的感受性增强，对疼痛和不适的阈值降低，呈多部位、弥漫性分布,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,在FD患者中，内脏高敏性主要表现为胃肠道对化学性刺激或机械性扩张的阈值降低，例如对酸、温度感觉过敏，近端胃对机械扩张的敏感

14、性增加、酸的感觉阈值及容量阈值降低。对部分FD患者的基础胃酸、最大胃酸排出刺激试验及24小时胃pH监测，均未显示胃酸分泌增多，认为可能与胃黏膜对酸的敏感性增强有关,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,IBS患者同样存在内脏高敏感状态，大量研究证实了这一异常的存在。IBS患者内脏敏感性增高不仅表现在结肠，还可以表现在小肠、胃以及食管。但不是所有的IBS患者都有内脏感觉异常，具有多项IBS症状的患者也许存在广泛的内脏敏感性增高，而对于症状范围比较局限的患者来说，也许只有某一个具体的器官具有感觉异常,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,有研究认为，IBS患者结肠较正常人疼痛阈值和负荷感觉阈值降低不是由于

15、患者内脏敏感性增高，而是他们对于疼痛的报告标准降低，而这种标准是由心理因素决定的，因此IBS患者的内脏高敏感性似乎是由心理因素决定，而非生理因素。目前关于对内脏感觉异常是否受心理因素的影响尚有争论，也有研究认为FGIDs患者与正常人在内脏疼痛或者不适的报告上不存在心理因素引起的偏倚，这还需要进一步的研究,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,4. 炎症与肠道微生态紊乱 黏膜免疫、炎症和肠道细菌菌群的改变是FGIDs胃肠症状产生的基础，肠道急性感染后，肠功能紊乱的发生率增高，并伴随肠黏膜某些免疫细胞（如肥大细胞）的增多以及一些炎性介质表达的增高。13的FGIDs症状开始于急性肠道感染之后，约25%的

16、急性肠道感染患者会发展成IBS或FD，这些患者的黏膜具有炎性细胞浸润和炎性细胞因子表达增加的典型表现,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,黏膜炎症在某种程度上是内脏高敏感的一个决定因素。感染后IBS（PI-IBS）患者可以存在结肠黏膜低度炎症，这些患者在肠道感染原清除之后，肠道的低度炎症仍然存在。这一低度炎症表现在促炎和抗炎细胞因子失衡。持续增多的促炎细胞因子可促进PGE2等炎性介质的释放，作用于肠道初级神经元和平滑肌细胞，引起肠道感觉、运动功能改变,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,另外，肠道菌群失调会破坏肠道黏膜屏障，诱发免疫异常，许多研究表明其会导致IBS的发生，益生菌制剂能够稳定肠道微生

17、态，调节免疫，缓解IBS症状。对于FD患者，幽门螺杆菌感染在FD发病中所起的作用目前学术界还存在争议，许多学者主张排除了器质性因素而有消化不良症状的Hp感染者应是FD,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,Mata分析提示Hp根除治疗对于部分伴有Hp感染的FD患者有益。 5. 脑肠轴 胃肠道是人体内唯一由中枢神经系统（CNS）、自主神经系统和肠神经系统（enteric nervous system，ENS）共同支配的器官。脑肠轴（brain-gut axis）将CNS与ENS、神经内分泌免疫系统连接起来，形成双向交通通路，在调节胃肠运动功能、内脏敏感性、脑肠肽分泌、机体应激反应、中枢认知功能等方面

18、发挥重要作用,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,胃肠道受到3个层次的神经调控。第1层次是ENS局部调控。ENS由2个神经丛构成，肠肌间神经丛支配肠道平滑肌的运动，黏膜下神经丛调控肠黏膜感觉、分泌和吸收。第2层次位于椎前神经节，其接受和调控来自ENS和CNS两方面的信息。第3层次是CNS，它由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息，整合后由自主神经系统和神经内分泌系统将其调控信息传递至ENS或直接作用于胃肠效应细胞，对平滑肌、腺体、血管起调节作用,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,脑肠轴具有联系中枢与外周肠道情绪及行为的作用，其作用是双向的。各种环境应激因子作用于大脑的应激反应系统，

19、通过脑肠轴的调节作用于胃肠道靶器官，影响胃肠道感觉、运动、分泌以及免疫功能；内脏的效应同样也可以影响中枢的感觉、情绪和行为；同时，感觉和动力之间也存在互动关系，伤害性刺激传入至中枢，经过整合后传出神经冲动，并抵达靶器官，引起异常的动力活动,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,事实上，已知可能与FGIDs发病相关的诸因素皆可整合在脑肠互动的框架中进行研究。 6. 精神心理因素 虽然不是诊断标准项目，但是对FGIDs患者确实产生影响，近年来受到较多关注。很早以来，临床医师就注意到有慢性胃肠道症状的患者多伴有不同程度的情绪障碍，而FGIDs疾病的异常社会心理因素被认为主要来自于不良生活应激事件、异常个

20、性特征和应对方式,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,国外研究发现FGIDs患者常具有更多的负性生活事件，而负性生活事件与FGIDs的发生和抑郁、焦虑症的发病有直接关联，儿童早期生活负性事件是成年后FGIDs发病的高危因素。一项社区人群的病例对照研究也显示，心理障碍分值高、负性生活事件多者更易患FGIDs；躯体化、人际关系敏感和生活应激事件可能是FGIDs的独立相关因素,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,临床研究也显示FGIDs患者对安慰剂的有效率比其他疾病患者高35%40%，这很大程度上表明FGIDs涉及心理学因素。心理应激能够影响中枢内分泌机制和自主神经调节活动，其中自主神经系统作为脑-肠互

21、动中的重要信息载体，可调控胃肠道感觉和运动，其功能状态亦颇受关注。许多研究提示FGIDs患者存在自主神经功能异常，而伴随抑郁和（或）焦虑状态的FGIDs患者更易出现自主神经功能受损,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,因此，社会心理学因素可能通过影响胃肠道的自主神经系统和直接或间接影响胃肠激素的释放来调节胃肠道的感觉和运动功能，当精神心理出现异常时导致胃动力异常、内脏高敏感性的发生，从而形成FGIDs。 四、 功能性胃肠病的诊断 排除器质性疾病是诊断功能性疾病的主要原则。对于FGIDs的诊断，首先要熟练掌握各种FGIDs的特点，抓住疾病的本质,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,要详细询问病史及临

22、床表现，进行完善的体格检查，有针对性地选择各种辅助检查。罗马标准针对每种病症提出了相应的诊断标准，以主要症状、特征性症状为核心，加上症状出现的时限性要求（即诊断前症状出现至少6个月），强调近3个月症状的活动性。诊断标准中对病程的要求缩短为6个月（罗马为12个月），强调最近3个月症状的活动性，充分反映了本病慢性、反复发作的特点，使器质性疾病、特别是肠道肿瘤的漏诊率降低,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,详细询问病史、全面体格检查、系统评估有无警报征象是选择进一步检查的前提。对拟诊患者检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济和精神负担。此外，对于FGID

23、s患者，有条件的地方，特别是对难治性或重症的FGIDs患者，应评价其精神心理因素。 五、 功能性胃肠病的治疗 由于FGIDs患者临床表现具有多变性、反复性及症状的重叠性，且有较大的个体差异，因此，目前还未形成有效且理想的FGIDs治疗方案，应依据患者症状的严重程度、症状类型和发作频率，遵循个体化原则，采取综合性的治疗措施,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,首先应针对性进行饮食和生活方式的调整、心理健康指导、精神抚慰等一般性治疗。其次根据患者临床症状特点应用对症治疗药物，如解痉剂、止泻剂、通便剂以及新近研究的作用于5-HT受体的药物、A-肾上腺素受体激动剂、阿片类药物、氯化物通道激活剂、胆囊收缩素受体拮抗剂、神经激肽拮抗剂、促肾上腺皮质激素释放激素受体拮抗剂等,消化内科学：第十一章功能性胃肠病,对上述疗效欠佳且伴有明显精神症状者可试用小剂量三环类抗抑郁药或其他精神类药物。另外还可以根据FGIDs类型特征选择其他的治疗，如：FD患者伴Hp感染行Hp根除