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学生心理健康档案本人情况姓名性别出生年月本人照片入学时间籍贯民族双亲情况在校表现家庭联系电话家庭地址家庭背景及成员情况心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合大学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯导致心理问题的主要原因心理健康测估结果组织单位测评时间测评方案测评结果及建议学生行为与教师教育记录辅导与谈话记录：年 月 日其它重要建议及做法：监控过程时间监控方式已采取的对策及做法本人心理状态改变情况注意:请务必如实填写此表。清新县龙颈镇河洞学校 二一二年五月二十五日2

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