2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》(翻译完整版)

1、2017ACOG妊娠期糖尿病临床实践指南（翻译完整版）妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ）是妊娠期最常见的并发症之一。然 而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于 GDM 的诊断和治疗仍然存在争议。本 文的目的如下：? 提供对 GDM 理解的简要概述；? 回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；? 找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM 常常称为饮食控制的 GDM 或 GDM A1 型，需要药物以使血糖达到正常水平的 GDM 称为 GDM A2 型。由于

2、许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病 是很有挑战性的。流行病学据估计，糖尿病孕妇中有 6%9%是糖尿病合并妊娠，其中约90%是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM 的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM 发病率有增加趋势。GDM 随着 2 型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式 的盛行，全球育龄女性 GDM 发病率也越来越高。孕产妇和胎儿并发症GDM 女性发生先兆子痫（空腹血糖低于 115 mg/dL 占 9.8%，空腹血糖大于或等

3、于 115 mg/dL 占 18%）和剖宫产的机率会更高（ 25%接受药物治疗的 GDM 女性和 17%饮食控制 的 GDM 女性需要剖宫产分娩，非 GDM 女性为 9.5%）。此外， GDM 女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2 型糖尿病）。据估计，有 70%的 GDM 妇女将在怀孕后 2228 年内发展为糖尿病。糖尿病的进展也受到种 族、民族和肥胖的影响。例如， 60 %拉丁美洲 GDM 妇女可能在她们怀孕 5 年内会发展为 2 型糖尿病。GDM 产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症 、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在 增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关

4、系目前还存在争议。由多个国家参与的高血糖与妊娠不 良结局（Hyperglycemia and Adverse Preg nancy Outcome , HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多 数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平 呈线性关系。其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险， 这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。筛查方法、诊断阈值和治疗效果从病史上看， GDM 的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2 型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究提议使用 50g

5、, 1小时OGTT作为GDM的筛查工具， 自此，这一试验被广泛接受， 95%的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM 妇女漏诊。虽然某些因素使女性患 GDM 的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划 算。但是，这些低风险的女性仅占孕妇的 10%，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增 加筛查过程不必要的复杂性。因此，在 2014 年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24 周及以上的孕妇进行GDM 筛查。临床注意事项和建议? 如何诊断 GDM？所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验进行 GDM

6、筛查。 GDM 筛查通常在妊娠 24 28 周进行。对于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDM 病史的女性，在早孕期最好是初次产检前进行 2 型糖尿病的筛查。糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国 人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、 GDM 病史、 高血压 140/90 mmHg或正在接受降压治疗 卜高密度脂蛋白v 0.9 mmol/L及甘油三酯 2.82 mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。然

7、而，目前还不确定哪个标准对早期 GDM 的筛查是最好的。但检测 2 型糖尿病患者的诊 断方法（即检测空腹血糖和 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖）也可用于早孕筛查。许多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM,开始先使用50g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose toleranee test, OGTT筛查。美国糖尿病协会（ ADA）注意到，也可以使用HbAIC筛查GDM,但它可能不适合单独使用，因为与OGTT方法相比，它的敏感性比较低。即使早孕期筛查为阴性，仍旧建议在孕2428周再次检测血糖水平。因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期发展为GDM。对

8、于那些50g筛查结果为阳性的妇女,在后续早孕期检测结果是阴性的,通常在妊娠2428周行随访测试,但不必要重复 50g 的筛查。两步法筛查GDM广泛应用于美国，即先口服 50g葡萄糖溶液，若服糖 1 h后血糖超过筛选 阈值，再进行100g, 3小时OGTT筛查，妊娠糖尿病最常见于在 3小时OGTT中具有两个或 更多异常值的妇女。根据一系列敏感性和特异性报告, 1 小时血糖筛查不同阈值在 130 140 mg/dL 之间。然 而,没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。虽然已经推荐了标准化的筛选阈值,但 也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果理想的阈值。例如,一项队列研究显示, 140 m

9、g/dL 的阈值具有较低的假阳性率,并改善了不同种族和 族群的阳性预测值。这个分析还表明,当使用较低的阈值时（即130 mg/dL 和 135mg/dL），敏感性只得到了轻微的改善。使用较高的140 mg/dL标准可能会降低假阳性的发生率和不必要的3小时OGTT,这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。然而,在没有明确的证据支持 1h 葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时（例如 130mg/dL、 135mg/dL、140mg/dL ），产科医生和产科护理人员可以参考GDM社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为筛选标准。对于 3 小时 OGTT 的参考值,也有不同的意见。表 1 列出国家糖尿病

10、数据组和 Carpenter and Coustan制定的3小时OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈值，其GDM诊断率更高。在缺乏明确对比试验的情况下，不能明确推荐哪一种3小时OGTT的诊断标准更值得推荐。例如,在一项横向研究中,在 26000 多名妇女中比较了两组诊断标准,发现使用 Carpenter 和 Coustan 阈值, GDM 的诊断平均增加了 50。然而,一项对临床结果进行分析的研究表 明,用 Carpenter 和 Coustan 标准诊断的 GDM 女性比用更低诊断阀值诊断的 GDM 妇女, 围产期并发症的发病率更高。与GDM的女性相比，在100g, 3小时OGTT即使有一个异

11、常值的女性,她们的围产期的风险明显增加。因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。鉴于标准化的好处,医生和机构应该选择一套诊断标准,即由Carpenter 和 Coustan 指定的血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平,以在其患者群体中 统一使用。选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能 够提供的管理 GDM 妇女的资源。这种方法虽然不完善,但避免根据专家意见在所有人群 中建立单一诊断标准。利用75g, 2小时OGTT步法来诊断 GDM的已经被其他组织使用和推广。例如，在2010年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG建议在

12、怀孕期间进行通用的75g,2小时 OGTT,当血糖值达到或超过任何一个阈值时（空腹血糖92 mg/dL , 1h血糖180mg/dL,或2小时血糖，153 mg/dL ），就可以诊断为 GDM总体而言，根据IADPSG标准，美国大约18%的孕妇都会被确认有 GDM。在一些特定人群 中, GDM 的诊断率甚至更高。 2011 年, ADA 批准了这些标准,同时承认采用这些诊断标 准将显著增加 GDM 的患病率。诊断 GDM 的其他妇女可能患有不良结局的风险较低，可能不会从诊断和治疗中获得与传 统标准诊断为 GDM的妇女相似的益处。到2017年，ADA逐渐意识到，并没有明确的证据证明IADPSG推

13、荐的诊断法优于传统的两步筛查法。2013 年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童健康与人类发展共识发展会议在诊断妊娠糖尿病问 题上，建议产科医生和产科护理人员继续使用两步法来筛查和诊断GDM。该报告强调，仍缺乏证据表明使用75g, 2小时OGTT法诊断GDM会使孕产妇或新生儿的临床结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。此外，2015 年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最佳的。鉴于此， ACOG 支持两步法，并且建议先进行研究再在全国范围内推广。但是，如果认为 合适的话，个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的建议。表 1 妊娠期糖尿病的建议诊断标准

14、状态 Carpenter 和 Coustan 标准 国家糖尿病数据组空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l服糖后 1 小时 10.0mmol/l 10.6mmol/l服糖后 2 小时 8.6mmol/l 9.2mmol/l服糖后 3 小时 7.8mmol/l 8.0mmol/l ? 治疗妊娠期糖尿病有什么好处？2005 年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验，有1000 例女性参与。 GDM 随机治疗试验发现，这种治疗方法与一系列严重的新生儿并发症（围产期 死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率显著降低有关。治疗也减少了先兆 子痫的发生（从 18%到

15、12 %），同时降低了大于胎龄儿（ LGA）的发生率（从 22 %到 13）和出生体重大于 4000g 婴儿的发生率（从 21到 10）。随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，对958 例轻度 GDM 的妇女进行了研究。结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、新生儿低血糖症、 脐血中c-肽水平升高、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个显著的差异，包括LGA发生率降低，出生体重大于 4000g 胎儿发生率降低，新生儿脂肪量减少。此外，在接受 GDM 治疗的妇女中，剖宫产、肩难产和高血压性疾病发生的比例显著降低。美国预防性服务工作组的系统评价强调了治疗 GDM 的显著益处，

16、并强调了可以降低先兆 子痫，肩难产和巨大儿发生的风险。这类研究的治疗方法包括特殊营养咨询和锻炼。基于 这一证据，当无法充分控制血糖水平时，为了孕妇和胎儿好，要使用药物治疗。值得注意的是，在上述两个试验中，当营养和运动咨询无法控制葡萄糖值时，血糖值升高 的妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。? 如何监测妊娠期糖尿病妇女的血糖？ 一旦 GDM 妇女开始营养治疗（饮食咨询），需要对血糖水平进行监测，以确认血糖控制 已经建立。然而，没有足够的证据来确定 GDM 妇女血糖测试的最佳频率，基于可用的数 据，一般建议是每天四次，分别是一次空腹和三次餐后。平均空腹血糖值对管理孕妇糖尿病很有用，因为它们可以预

17、测后代中新生儿脂肪量的增 加。新生儿的脂肪量与儿童肥胖和糖尿病的发展有关。另一项研究，一项随机对照试验比较了 GDM 妇女餐前和餐后血糖的监测数值，表明使用 餐后1小时的测量值，血糖可以控制更好， LGA婴儿的发病率更低，因头盆不称引起的剖 宫产率更低。鉴于这种证据，空腹和餐后血糖应该同时用于监测GDM 妇女的血糖。餐后血糖的评估可在餐后 1 小时或 2 小时进行，迄今为止，没有一项研究证明这两种方法的优越性，这可能 是因为餐后血糖的峰值在这两个时间点之间，大约在90 分钟左右。一旦患者的血糖水平通过饮食得到良好的控制，葡萄糖监测的频率可以根据孕龄、总体的 依从性、将来对护理调整的需要进行改变

18、。不建议每天少于两次测量。 此外，还没有进行任何对照试验来验证血糖的最佳目标。ADA 和 ACOG 建议，空腹或餐前血糖值低于 5.3mg/l ，餐后 1 小时血糖低于 7.8mmol/l ， 2 小时低于 6.7mmol/l ，以降低巨大 胎儿的风险。一般来说，这些值每周都会检查；但是，当存在很多的异常值时，通常需要更频繁的检查；当然，当血糖值稳定在正常值时，也可以减少复查的频率。? 哪些非药物治疗对妊娠期糖尿病有效？大多数情况下， GDM 常见的非药物管理方法有：饮食控制，运动和血糖的监测等。 最近一项改变 GDM 妇女生活方式的荟萃分析显示，生活方式的改变可以减少大于胎龄 儿、巨大儿以及

19、新生儿的脂肪量。此外，被随机分配到生活方式干预组的妇女更有可能在 怀孕 1 年后达到产后体重的目标。尽管有这些好的前景，但具体的饮食和运动方法仍很少。GDM 妇女使用营养治疗的目的是为了达到正常的血糖水平，预防酮症，适当地增加体重， 以助于胎儿正常的生长发育。ADA 建议在注册营养师处进行营养咨询，并根据患者个体身体质量指数制定个性化营养计 划。若没有营养师，临床医生应该根据三种主要的营养成分向患者提供建议: 1、热量分配； 2、碳水化合物摄入； 3、热量分布。饮食中碳水化合物摄入量占总能量的50%60%通常会导致过度的体重增加和餐后高血糖。因此，建议碳水化合物的摄入量占总热量的33 %40%

20、，剩余的热量分为蛋白质（20%）和脂肪（ 40%）。但是，优化围产期结果的实际饮食结构还不清楚。例如，一项有 99 名 GDM 女性参与的随机试验，将低糖饮食与传统高纤维饮食相比较，发 现两者都产生了类似的妊娠结果。最近的一项小型的随机试验表明，随机选择的复合碳水 化合物饮食的 GDM 女性的空腹血糖值比传统饮食的低。鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，推荐食用复合碳水化合物代替简单的碳水化合物， 因为复合碳水化合物消化得更慢，产生餐后高血糖的可能性更低，而且有可能降低胰岛素 抵抗。在治疗 GDM 方面，没有证据来评估或支持不同的饮食方法。在实践中，建议三餐和两到 三种小吃来分散碳水化合物的摄入

21、，以减少餐后血糖的波动。虽然已经有多个随机试验对非怀孕的糖尿病患者的运动和生活方式干预做了研究，但对 GDM 的女性，几乎没有此类研究。尽管这些已发表的大多数研究的样本量都很小，但它们 确实显示了血糖水平得到了改善。在没有怀孕的糖尿病患者中，运动，特别是负重训练，能够增加肌肉量，并提高组织对胰 岛素的敏感性。对于超重或肥胖的 GDM 妇女，锻炼或许也可以改善血糖。 因此，建议适度的锻炼计划作为治疗 GDM 妇女计划的一部分。这样的计划应该作为糖尿 病一般的护理，并且有 GDM的女性应该每周 5天进行至少30分钟中等强度的有氧运动， 或者每周至少 150 分钟。通常推荐简单的运动，如餐后步行10

22、15分钟，可以使血糖得到改善。? 什么药物治疗能有效地控制妊娠期糖尿病？ 当通过营养治疗和锻炼，血糖水平控制仍不达标时，建议进行药物治疗。然而，一项系统 性的回顾研究发现并没有确凿的证据来证明血糖到达哪一特定的阈值时，就应该开始药物 治疗。在营养治疗和运动无法控制血糖时，胰岛素被认为是 GDM 治疗的标准疗法， ADA 也一直 支持这个观点。胰岛素不通过胎盘，可以使新陈代谢得到严格的控制，如果空腹血糖水平持续大于或等于95mg/dL，或者餐后1小时血糖持续大于或等于140mg/dL,或者餐后2小时血糖持续大于或等于120mg/dL，在传统营养疗法中也会加上胰岛素。这些阈值在很大程度是从怀孕前已

23、 有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。如果使用胰岛素，一般总的起始剂量是每天0.71.0 u/kg，分剂量给药。在出现空腹和餐后高血糖时，可使用长效或中效胰岛素联合短效胰岛素多次注射。但是，如果仅在一天的 某个时间有单个血糖值异常，则优先使用纠正这一时段高血糖的方案。例如，只有空腹时血糖升高的妇女，夜间使用中效胰岛素治疗，如NPH 胰岛素，可能是适当的；同样，只有早餐后血糖才高的孕产妇，短效胰岛素可能是早餐前所需要的唯一的胰 岛素。无论起始剂量如何，随后剂量的调整应根据妇女在一天中特定时间内监测的血糖水 平进行个性化调整。对于长效和中效胰岛素， NPH 胰岛素一直是是主流，但最近，认为甘精胰

24、岛素和地特胰岛 素注射液可长期使用。胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素，作为短效胰岛素已被用于孕妇，这些胰岛 素类似物不穿过胎盘。赖脯胰岛素和门冬胰岛素应优先于常规胰岛素使用，因为两者的起 效快，可餐前立即使用，而不是提前1015分钟使用，可使血糖得到更好的控制，且避免低血糖情况发生。口服降糖药物 虽然口服降糖尿病药物（如，二甲双胍和格列本脲）应用越来越多，可以做作为治疗GDM的二线用药，但还没有得到美国食品和药物管理局批准可作为GDM 的适应症。尽管二甲双胍是一种双胍类降糖药，它能抑制肝糖元异生和增强组织对葡萄糖的摄取和利 用。历史上，二甲双胍主要用于妊娠期糖尿病或多囊卵巢综合征和不孕

25、不育的妇女。对于有多 囊卵巢综合征的女性，二甲双胍通常会持续到怀孕前三个月的最后，尽管只有有限的证据 表明，这样的使用可以降低妊娠期不良后果的风险，包括妊娠早期流产。二甲双胍穿过胎盘，造成胎儿与母体药物浓度是一样高。长期代谢对后代的影响并不清楚,但是，最近的一项研究发现 2 岁以前的发育结果相似。对于胎儿暴露于二甲双胍的担忧， 胎儿长期暴露于二甲双胍，但缺乏的新生儿随访的担忧，是ADA 继续推荐胰岛素用于GDM 药物治疗一线选择的原因。在一项大型试验中， 751 例 GDM 妇女随机接受胰岛素治疗或二甲双胍治疗（如果需要联合 胰岛素）。两组患者围产期发病率复合结果的发生率相似，包括新生儿低血糖

26、症，呼吸窘 迫，光疗，产伤，早产和 Apgar 评分低。在另一项前瞻性试验中，随机接受二甲双胍治疗的女性的平均血糖水平低于胰岛素治疗的 患者，且孕期体重增加更少，新生儿低血糖发生率也更低。最近的一项荟萃分析中，随机分配服用二甲双胍和胰岛素的妇女之间的差异很小。有趣的 是，随机使用二甲双胍的妇女早产率更高（风险比为1.5），但妊娠期高血压的发生率却更低（风险比为 0.53 ）。因此，虽然二甲双胍可作为妊娠糖尿病治疗的二线药物，但很有必要告知患者不良事件发 生的风险，如增加早产，药物通过胎盘，以及缺乏长期的数据对药物暴露的胎儿后期生长 风险的评估。此外，在前面提到的试验中，有 26到 46的女性服

27、用二甲双胍后最终需要胰岛素治疗。 二甲双胍的起始剂量通常是每晚500mg，持续1周，然后增加至每天两次，每次500mg。由于二甲双胍一般不用于慢性肾病患者，因此通常需检查肌氨酸以确保足够的肾功能。二 甲双胍最常见的副作用是腹痛和腹泻，可以通过慢慢增加剂量来使副作用最小化。 据报道，在妊娠期使用二甲双胍研究的患者中，有2.5 45的患者出现了这些不良反应。通常建议在用餐时服用药物来减轻症状。如果需要更高的剂量，通常每天最大剂量的 是25003000mg，分成两到三次使用。对于拒绝使用胰岛素治疗的妇女，或者产科医师或产科护理人员认为患者无法安全使用胰 岛素的妇女，二甲双胍是一种合理的二线选择。甘氨

28、酸是一种磺酰脲类，它与胰腺 beta 细胞腺苷三磷酸钙通道受受体结合以增加胰岛素分 泌和外围组织对胰岛素的敏感性，对磺胺类过敏的患者禁用。最近的两项 meta分析显示，治疗 GDM，与胰岛素相比，使用格列本脲的新生儿预后更 差。特别是，服用格列本脲妇女生育的新生儿，其呼吸窘迫综合征、低血糖症、巨大儿和 产伤发生率更高。更糟糕的是，尽管使用单独的实验比较了格列本脲和胰岛素的对比结 果，但并没有显示出血糖控制的显著差异。观察性研究报道，使用格列本脲与胰岛素相比，其先兆子痫，高胆红素血症和死胎率较 高，但其他结局没有统计学差异。格列本脲的常用剂量为每天 2.520mg，分次给药，尽管怀孕期间的药代动

29、力学研究表 明，每日剂量需要高达 30mg 才能提供足够的控制。此外，当使用格列本脲作为初始治疗 时， 4 16（或更多）女性需要加入胰岛素来维持良好的血糖控制。尽管过去十年格列本脲的使用不断增加，但证据表明，不应将格列本脲推荐为一线治疗药 物，因为在大多数研究中，它不能产生与胰岛素相当的结果。怀孕期间口服抗糖尿病药物的安全性也引起了人们的关注。 例如，虽然暴露的孕妇脐带血的初步研究显示没有检测到格列本脲，但随后的研究表明， 格列本脲确实可以穿过胎盘。如前所述，二甲双胍也可自由地穿过胎盘，胎儿与母体内的 浓度水平相似。理论上的担忧包括子宫内暴露二甲双胍后对后代长期体内葡萄糖平衡的潜 在影响。对

30、于怀孕期间接受治疗的妇女，在后期的生活中，口服抗糖尿病药物是否会影响 2 型糖尿 病的进展还不清楚。虽然目前的数据显示，怀孕期间口服糖尿病治疗对孕产妇或新生儿的 健康短期内没有不利的影响，但长期结果仍不清楚。因此，医护人员在向 GDM 妇女提供口服药物时，应告知患者安全性数据分析的局限性。? 妊娠糖尿病是否需要胎儿评估？ 产前胎儿测试推荐给孕前已患有糖尿病的患者。因为妊娠期糖尿病患者胎儿死亡风险的增 加与血糖控制不理想有关，因此，血糖预测控制不佳的 GDM 患者也将面临更大的风险。 因此，胎儿监测对于 GDM 血糖控制不佳的妇女可能是有益的。此外，因为那些接受了胰岛素或口服药物治疗的妇女有时血

31、糖控制水平不佳，所以，对这 些患者来说，通常也推荐胎儿监护。对于血糖控制不佳，或需要药物治疗且无其他疾病的GDM 患者，产前胎儿检测通常在妊娠 32 周开始。如果存在增加不良妊娠结局风险的相关 的其他因素，怀孕早期就可以开始进行监测。在妊娠 40 周之前，研究还没有明确证明 A1GDM 良好的控制死胎率会增加。因此，这些妇 女可能不需要产前胎儿检测。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生通 常使用包含羊水连续测量的测试。对于没有接受医学治疗（ A1GDM ），血糖控制良好的 GDM 孕产妇，产前胎儿检查没有达 成共识。如果在这些患者中使用产前检查，通常比使用 A2GDM 的妇女要晚

32、一些。根据当 地的实际情况，选择特定的产前检查和检查频率。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起 的，因此临床医生通常使用包含羊水连续测量的测试。? 妊娠糖尿病的分娩方式的选择？血糖控制良好且无其他并发症的 GDM 妇女通常建议足月分娩。在大多数情况下，接受药 物治疗后血糖控制良好的孕产妇不要求在妊娠 39 周之前分娩。最近 GDMXMAL 试验将 GDM 患者随机分为在妊娠 38 周接受引产和期待治疗达 41 周妊娠 两组。虽然这项研究没有达到预期的样本量，但剖宫产术率（12.6Vs 11.8， P = 0.81）或其他结局上没有差异。但是引产组中高胆红素血症发生率较高（10.0 Vs 4.1，

33、 P =0.03）。在一项随机试验中，胰岛素治疗的 GDM 孕妇（且体重被认为与胎龄相符），被随机分配 在妊娠 38 周的一周内接受引产，或者期待治疗，结果发现剖宫产分娩率无差异，但是引产 组中 LGA 婴儿的比例较小。此外，多时间序列队列研究表明，胰岛素治疗GDM的妇女在妊娠 3839周接受引产和期待治疗相比，巨大儿或剖宫产率的差异无统计学意义。期待治疗妊娠40 周以上者， 10会发生肩难产，而妊娠 38 39 周引产组为 1.4。系统评价后来证实了这些发现。然而，最近一项比较妊娠 GDM 产妇 40 周之前引产与接受期待治疗的研究发现，引产组剖 宫产率降低。一项决策分析表明， GDM 患者

34、在孕 38 周或 39 周分娩能够减少总体围产期死 亡率，且不增加剖宫产率。 虽然有说服力，但这些数据尚未得到大型随机试验的证实。因此，饮食和运动能控制血糖的 GDM （A1GDM）妇女的分娩时间不应在妊娠 39周之前进 行，除非另有说明。 在这样的妇女中，在指定的产前测试的设置中，预期管理长至40 6/7周的妊娠通常是合适的。药物控制良好的 GDM （A2GDM），推荐妊娠时间为 39 0/7周到 39 6/7 周。与此相反，对于 GDM 控制不佳的妇女，专家意见支持提前分娩。但是，关于早期分娩的 血糖控制程度仍缺乏明确的指导，分娩时机的建议也缺乏具体的指导。鉴于此，分娩时间 应考虑在早产风

35、险与死胎风险之间权衡。在这样种情况下，妊娠 37 0/7 周到 38 6/7 周之间分娩可能是合理的，但是，对于在医院血 糖控制不佳或产前检查胎儿异常的孕妇，可以在晚期妊娠 34 0/7 周到 36 6/7 周进行分娩。 因为巨大儿在 GDM 妇女中更常见，妊娠合并糖尿病的孕妇比妊娠无糖尿病的孕妇更可能 发生肩难产，所以在妊娠后期临床医生用超生或临床检查来评估胎儿的生长是合理的，以 确定 GDM 女性是否分娩巨大儿。但是，还没有足够的数据来确定疑是巨大儿时，行剖宫 产是否可以降低产伤的发生。虽然使用超声检查来估计胎儿体重是常见的，但最近的一项研究发现，使用超声诊断的LGA只有22%出生时是LG

36、A。此外，胎儿诊断为 LGA的妇女，剖宫产的风险与实际出生 体重无关。据估计，需要 588 次剖宫产分娩，才能防止一例体重估计为 4500g 的胎儿出现 永久性臂丛神经麻痹，胎儿体重估计为 4000g 时，需要 962 次剖宫产。 根据现有数据，还不可能确定 GDM 妇女和预先存在糖尿病的妇女，根据估计胎儿体重计 划进行的剖腹产手术的潜在益处是否相似。因此，当胎儿体重估计在4500g 及以上时，应该向 GDM 妇女说明剖宫产的风险和好处。? 有妊娠糖尿病史的妇女如何进行筛查和产后咨询？尽管 GDM 患者的碳水化合物不耐受通常在分娩后能够得到解决，但在产后筛查时，多达 三分之一的受影响妇女会有糖

37、尿病或糖代谢紊乱。据估计，15%至 70%的人在以后会发展为糖尿病（主要是 2 型）。另一项研究表明，与无 GDM 病史的女性相比，有 GDM 病史的 妇女发生 2 型糖尿病的风险增加了 7 倍。因此，所有GDM妇女，建议在产后 412周进行筛查（图1），以确认是否有糖尿病、空 腹血糖受损或糖耐量异常（IGT）。对于鉴别出糖尿病、空腹血糖受损或（IGT）的患者，建议产后 412周进行筛查。空腹血浆葡萄糖测试和 75 g , 2小时OGTT已被用于诊断产后糖尿病。虽然空腹血糖测试比 较容易，但它缺乏检测其它形式的异常葡萄糖代谢的灵敏度。OGTT的结果可以证实空腹血糖受损水平或糖耐量异常。因此，第五届妊娠糖尿病国际研讨会建议，产后一段时间内，患有GDM 的妇女应接受75g, 2小时OGTT检查。通常也包括空腹血糖检查。所有接受