机械通气的监测及其管理

1、机械通气的呼吸监测及气道管理,机械通气近些年发展非常快，在危重病人的抢救中发挥了十分重要的作用。机械通气的监测和管理也越来越受到人们的重视，因为它对确保和提高机械通气的疗效，最大限度地预防并发症有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺少的措施,前言,呼吸监测,人工气道的管理,呼吸机的管理,呼吸监测,SpO2的原理是：通过置于手指末端、耳垂等处的红外光传感器来测量氧合Hb的含量。是呼吸机治疗过程中必需监测的首要指标。在末梢循环良好的情况下，SpO2=SaO2，与PaO2密切相关,脉搏血氧饱和度监测（SpO2,呼吸机设定完，连接病人后，必需观察实际潮气量与设定潮气量是否相符。如果连续相差大于50m

2、l，需要检查是否存在漏气。如果潮气量持续小于200ml（成人），同时伴有氧合持续下降，特别是短时间内下降至60%以下，甚至心率开始下降，必需立即脱离呼吸机，人工气囊辅助呼吸，若仍不能送气，表明气道完全阻塞，需立即拔除气管插管，并再次插管。可能只有几秒钟的时间,潮气量（Vt,依靠视觉观察胸廓动作与呼吸机送气的同步协调性，主要为了判断呼吸机的设置是否适合病人的需要：触发灵敏度、潮气量、峰流速等,人机协调性,注意：不要只见机器不见人！呼吸机的治疗原则是要以病人为中心,机械通气的主要目的就是为了纠正病人的呼吸异常。应用机械通气后呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善

3、处理，直至呼吸频率恢复正常(12-20)或可接受的范围,呼吸频率,呼吸机、监护仪一般均有呼吸频率监测装置，现代呼吸机还可直观显示呼吸曲线图,一般生命体征的监测,刚上机后，需要注意血压、心率的变化。 脓毒症患者,血容量相对不足，回心血量减少，易造成血压下降,动脉血气分析内容包括,PaO2、PaCO2,PH值,BE,动脉血气分析,肺部听诊,判断人工气道位置通过两侧肺呼吸音是否对称来判断人工气道是否进入单侧肺或者有气胸,判断气道通畅与否气道阻塞时，可闻及很粗的喘鸣音。严重的不需听诊器。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，均可使气道不通畅,明确人工气道的位置,胸部X线检查,了解肺部感染情况,及

4、时发现肺不张、气胸等并发症,呼吸道的 管理,有创通气,气管插管绕过了上气道和肺防护系统 输送干冷的医用气体,人工气道的 管理,气管插管的管理,口腔护理对经口气管插管病人应定时更换胶布，并在胶布去除后，由助手固定导管和牙垫，用血管钳夹住盐水棉球，清洁口腔，每日至少1次。分泌物清洗困难时，可在确信气囊密闭气道的前提下，用生理盐水做口腔冲洗,经鼻较经口气管插管口腔的护理简单。但由于导管对鼻翼粘膜的压迫，容易导致局部黏膜水肿甚至破溃，严重者会继发感染。预防的方法是经常改变固定导管的支撑点；另外，应尽量将呼吸机管道的重量放在支撑架上，以减轻对鼻翼粘膜的压迫,人工气道的 管理,气管插管的管理,气管插管的固

5、定气管插管后的固定问题，应该引起重视，因为病人对气管插管的耐受性差，尤其是对经口气管插管。经常会竭力设法将导管吐出甚至拔除，另外给病人做护理时，不慎也有可能将插管拔除。气管插管的固定不能仅依赖胶布，而应同时将插管用布带绑缚在头部。同时要固定病人的双手，防止误拔气管插管及身体上的其他管道。对极度烦躁、或精神状况有问题者，应酌情应用镇静药,人工气道的 管理,气管插管的管理,气管切开的管理,创面的护理 气管切开创面的护理十分重要，一般每日至少1次，分泌物多或局部有出血或渗血时，应及时清洁伤口和更换敷料。倘若局部有活动性出血，更应及时处理，以免流入气道及增加感染的机会,人工气道的 管理,气管套管的护理

6、气管切开后套管滑出或误入皮下组织的情况屡有发生，尤其是在气管切开后的前天，由于切口处没有形成窦道，气管套管脱出后，切口处组织回缩，导致切口关闭，病人常因此窒息甚至死亡。为减少此种类型情况的出现，缚带的松紧至关重要，在气管切开后的24h内，应适当将缚带收紧，这样做一是可以防止气管套管脱出，另外可以压迫止血。缚带一般均系死结，以免无意拉脱导致气管套管滑出,人工气道的 管理,气管切开的管理,气管套管放置时间过长，可能造成切口部位出血，主要与气管套管摩擦及位置不合适有关，因此应尽量减少病人头部的活动，强调气管套管与颈部垂直，避免较长时间的偏向一侧,气管切开病人的口腔护理，较气管插管病人的护理简单得多，

7、护理的主要环节仍是清洁、湿润和吸引，但应结合抗真菌治疗,气管套管以半月更换一次为宜。否则分泌物沉积或结痂，可能堵塞管腔,人工气道的 管理,气管切开的管理,气囊的护理以往的气囊为高压高张型，气囊充气时间过长，容易造成气管黏膜的损伤，甚至气管穿孔。因此需要定时放气，一般主张气囊放气应每日至少12次，时间至少2030min/次。以防止并发症的发生。现在采用的气囊为低压高张型（充盈压力.67kPa），对气管黏膜的损伤非常小，因此不需要定期放气,人工气道的 管理,气囊充气后，其上方可有较多脓性分泌物聚集，这些分泌物随时可从气囊和气管之间的间隙进入肺部。另外，在为气囊放气时，这些分泌物也非常容易进入肺部，

8、造成肺部的感染，这是引起VAP很重要的因素。气囊上方的分泌物的清除比较麻烦，至目前尚未有很好的方法。国外目前应用了EVAC导管，可以随时清除气囊上方的分泌物，临床值得推广,人工气道的 管理,口、鼻腔分泌物的吸引口、鼻腔分泌物可来自两个途径，一是这些部位粘膜和腺体的分泌，另一方面来自胃肠消化液的反流，倘若不及时清除，误吸入肺部，容易造成肺部的感染。故对建立人工气道的病人要及时清除口、鼻、咽部的分泌物。对胃肠压力增高的病人，应及时放置胃管行胃肠减压,人工气道的 管理,吸气阶段 - 空气被加温加湿 呼气阶段 - 热量和水分回收,气道湿化,最佳湿度,深层体温的饱和气体 减少感染危险 保证气体交换,气道

9、湿化,最佳湿度,保持粘液纤毛系 统的清理功能 防止水分丧失,气道湿化,缺乏湿度,增加感染的危险 加重呼吸的工作负担 小气道闭合 细胞损伤,气道湿化,吸气阶段 干燥分泌物 减慢粘液纤毛清理 呼气阶段 较少的粘膜水分回收,人工气道建立后正常的气道湿化功能已经被破坏了,气道湿化,气道湿化,人工气道的湿化就成为人工气道护理的重要环节，其效果直接影响着肺部护理的质量。气道湿化的方法主要有两种，一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置，另一种是借助护理人员，应用人工的方法，向人工气道内滴入一定量的生理盐水,呼吸机的加温湿化装置 按照加温和湿化原理不同，可将常用加温湿化装置分为两类,蒸气发生器利用将水加温至一定水

10、平后产生蒸气的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的,气道湿化,湿化系统,气管或人工气道内注入液体这种湿化气道的的方法是不能被任何其他方法所替代的，该法应用的效果直接影响着气道的通畅和肺部感染的发生率。多采用间断注入法。液体配制方法为，生理盐水250ml+庆大霉素16万IU+沐舒坦60mg,+地塞米松3mg。一般510ml/次，每24h一次，或根据病人的情况决定。对于脱机而没有拔除人工气道的病人也可以采用持续滴注法，即将上述配制的液体，持续从人工气道内滴入，滴注速度为35ml/h,气道湿化,肺部分泌物 的吸引,吸引时机,一般情况下，只要呼吸道内有分泌物就应当吸除。具

11、体指证为,听诊有痰鸣音或呼吸音减弱,SaO2数值下降,气道压力较前明显增高,肺部分泌物 的吸引,吸引时机,体位改变前后,鼻饲前,气道雾化后,要根据病人的耐受程度，确定吸引间隔的时间和每次吸引持续的时间,吸引技巧,将心电监护，血氧监测等导连线接好并置于可观察的视野范围内,吸痰管最大外径应小于气管插管内径的1/2，这样有利于空气进入肺内，防止过度负压而致肺不张,正确的吸痰方法是改善通气的重要环节，采用的方法是,肺部分泌物 的吸引,正压进管、负压吸引，缓慢旋转拔管,吸引技巧,吸痰时间控制在15s内,吸痰负压10.616kPa,吸痰前后，将FiO2提高至100%，保持24min,对口腔及鼻腔分沁物要一并吸除,肺部分泌物 的吸引,吸引管的冲洗,肺部分泌物 的吸引,每次重新