放疗患者疼痛的全程管理概论

1、放疗患者疼痛的全程管理概论 医学百事通转载,癌症患者的疼痛,80% 以上的癌症晚期转移性疾病患者遭受的疼痛，大多是通过直接浸润造成。 疼痛是肿瘤进展的一个重要临床指标。 约20癌症患者的疼痛归因于手术，放疗或化疗。 随着癌症患者生存率的不断提高，化疗诱导性周围神经病变（CIPN）的患病率也会持续增加,Pergolizzi, J. Forget-Me-Not Foundation Annual Symposium 2010 Cancer Survivor Care: a Pharmacological Perspective pain, depression, memory. October 2

2、9, 2010 at Fox Chase Cancer Center ESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain. Annals of Oncology 16 (Supplement 1): i83i85, 2005,对癌症疼痛的粗略估计,已知的中度疼痛到剧烈疼痛 56% 的患者每月都经历疼痛1 50% 的住院患者在生命的最后三天里的疼痛没有得到治疗2 25-35% 的患者在诊断时经历疼痛3 70-80% 的患者在癌症晚期经历疼痛3,Breivik H, Cherny N, Collett B,

3、 de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Oncology. 2009 August 1, 2009;20(8):1420-33. Foley KM. How well is cancer pain treated? Palliative Medicine. 2011 July 1, 2011;25(5):398-401. Pharo GH, Zhou

4、 L. Pharmacologic Management of Cancer Pain. JAOA: Journal of the American Osteopathic Association. 2005 November 1, 2005;105(suppl 5):S21-S8,各种癌症的疼痛发生率,Adapted from: Seeber et al. 1992 Seeber S. Schlegel G. Lthgens M. Die Therapie des Tumorschmerzes. Tumor Diagnostik Verlag. Leonberg 1992,恶性肿瘤骨转移,最

5、常见的恶性肿瘤并发症 常见的原发肿瘤为：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等 其他少见的为：肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、膀胱癌、胃肠道肿瘤等 80% 的骨转移在躯干骨的红骨髓 转移的发生率排序：椎体骨、盆腔骨、肋骨、头颅骨、肱骨、股骨、胸骨、肩胛骨等,骨转移发生的特点,RTOG74-02研究,医学百事通,骨转移发生部位,RTOG74-02研究,骨 转 移 类 型,溶骨型（70）：肺、乳腺、多发性骨髓瘤、肾、黑色素瘤、甲状腺、宫颈癌。 成骨型（10）：前列腺、膀胱、睾丸癌。 混合型（20,骨转移的症状及并发症(SRE,顽固性疼痛 功能障碍 病理性骨折 脊髓压迫 高血钙,疼痛是骨转移患者的常见症状,RTOG74-

6、02研究,骨转移疼痛的发生机制,肿瘤相关因子释放 破骨细胞活性 溶骨性骨质破坏 疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素II TNF 肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织,疼痛导致生活质量下降（QoL,干扰患者的日常生活 对患者情绪有显著影响 损害患者躯体，社会，心理健康 损害家庭医疗护理提供者的生活质量,Berry PH, et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Reston, Va: National Pharmaceutical Council and Joint Commission

7、on Accreditation of Healthcare Organizations; December 2001. Available at: /news+room/health+care+issues/pain+mono_npc.pdf. Accessed December 5, 2003. Roper Starch Worldwide Inc. Chronic Pain in America: Roadblocks to Relief. 1999. Available at /whatsnew/toc

8、_road.htm. Accessed January 27, 2004. Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445. Ferrell BR, et al. Oncol Nurs Forum. 1995;22:1211-1218,癌痛治疗不足的后果,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Ed

9、ition, 10.1.2, 599,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗 骨转移灶的治疗：放疗，同位素治疗，双磷酸盐 精神安慰和解释 药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制,骨转移的主要治疗方法,姑息性放疗 双磷酸盐治疗 麻醉药物止痛治疗 核素治疗 外科治疗 化疗 内分泌治疗 康复治疗,放射治疗缓解骨转移痛的可能机制,病灶的缩小骨膜和骨髓腔压力的减轻 电离辐射对骨组织的细胞毒性干扰疼痛信号的传导 抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌,肿

10、瘤骨转移姑息放疗的原则,简单、易实施、易重复的治疗计划 仔细设计的治疗照射野 最好的症状缓解与最小副作用的平衡 尽可能延长生命时间 尽可能短时间完成治疗,医学百事通，医生在线咨询,放 疗 方 式,体外照射：适用几乎所有骨转移。 有症状：缓解疼痛、恢复功能。 预防性：负重部位：脊柱、股骨。 体内照射：粒子、同位素,放 疗 剂 量 及 分 割,放疗的最佳技术、剂量和分割未定。 常规：预期生存时间长、一般情况好，30Gy/10F/2W 如有软组织肿物，剂量可达到5060Gy。 快速：预期生存时间短、一般情况差，20Gy/5F/1W， 48Gy/1F。 大野或半身照射：多发骨转移,骨转移姑息放射治疗结

11、果的指征,疼痛的缓解 骨结构的维持 神经症状的缓解 控制肿瘤的生长,放 疗 止 痛 效 果,PR缓解率85%以上，CR缓解率2750； 放疗后3-4周出现最大程度缓解，此前可辅助止痛药物，注意剂量调整。 70疗效持续3月。 放疗后疼痛的缓解可以早到放疗后48小时，放疗剂量小到4Gy,放射治疗患者疼痛缓解的时间进程,Takuma Nomiya, Kazuhide Teruyama , Hitoshi Wada, et al. Time Course of Pain Relief in Patients Treated With Radiotherapy for Cancer Pain. Clin

12、 J Pain, 2010,26 (1):38-42,放疗患者疼痛的全程管理,放射治疗+药物治疗 放疗前疼痛的患者，药物治疗，提高患者治疗依从性 放射反应引起的疼痛，药物治疗，提高患者舒适度 放疗后疼痛缓解的时间进程中，辅助药物治疗，提高患者生活质量,癌痛药物治疗的一般原则,选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586,World Health Organization: Cancer P

13、ain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物 非阿片 辅助用药,弱阿片类药物 非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,癌痛治疗中 强阿片类药物的应用时机,疼痛持续或 疼痛增加,WHO-三阶梯:传统模式,临床常用的镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAID) - COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康

14、、 尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 - 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等,WHO阶梯治疗vs. 强阿片类药物治疗,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验,医学百事通，在线咨询医生,累计治疗周数百分比 (,40 满意的治疗 Marinangel

15、i F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416,100 80 60,80.5,p=0.041 85.6,48.9 无治疗改变,WHO阶段治疗组 n=48 强效镇痛组 n=44 p=0.001 59.3,强效阿片类药物治疗 患者满意度更高、更少治疗更换,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类 药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,VAS评分,疼痛强度,总体状况,WHO阶梯 治疗组,强效阿片类药物 治疗组,随后的一周,之前一周 Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Mana

16、ge 2004; 27:409-416,6 4 2 0,WHO阶梯 治疗组,强效阿片类药物 治疗组,与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001 * *,强效阿片类药物治疗 镇痛效果及患者总体状况更佳,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004,强阿片类药物 vs. WHO阶梯治疗,更好更有效地缓解疼痛,需要的治疗改变更少,当起始治疗改变时，疼痛缓解更好 - 治疗满意度更高,生活质量或身体状况无明显改变,结论,三个指南解读：癌痛患者强阿片类药物的早期应用,2013年NCCN成人癌痛临床

17、实践指南 2012年ESMO癌痛管理临床实践指南 2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南,2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,NEW February 2012,1、第二阶梯药物,低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物,指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物,2. 第三阶梯药物,口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中-重度癌痛的治疗,2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南,Ripamon

18、ti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154,NEW October 2012,WHO二阶梯药物使用的争议,无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性优于一阶梯药物 Eisenberg E, Berkey C, Carr DB, Mosteller F, Chalmers C. Efficacy and safety of nonsteroidal antinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994; 12: 275627

19、65. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment: Number 35 2001. 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850856. 弱阿片类药物存在“天花板效

20、应,2012年ESMO癌痛治疗指南推荐意见,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物 新增：NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物,2013NCCN指南更新：PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1,NSAIDs使用的肾毒性高危人群： 年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包

21、括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群： 年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物 心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬,2013NCCN指南更新： PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基

22、酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,See the FDA website,2013NCCN指南更新： PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3,新增,轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项 将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度疼痛的辅助用药（All levels of pain） 解读：是否考虑作为辅助用药使用 / 药物的恰当合理使用,未使用过阿片类药物患者的疼痛管理,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 建议强阿片类药物作为癌症疼痛的一线药物选择,NCCN：羟考酮对神经病

23、理痛的镇痛作用,奥施康定有效缓解中重度癌性神经病理痛,Antonio Gatti, et al. Eur Neurol 2009; 61:129-37,奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度癌性神经病理痛疗效显著， 平均NRS值比治疗前降低了80%，且两药的平均剂量分别减少22%和51,意大利11所疼痛治疗病房409例中重度神经病理痛癌症患者(6个月) 疗效和安全性研究,AcroContin缓释技术：药物双相释放,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:7