(精选文档)北京市免疫预防规范化门诊验收与考核实施办法

1、北京市免疫预防规范化门诊验收与考核实施办法为做好北京市免疫预防规范化门诊验收与考核工作，根据北京市免疫预防门诊规范化建设方案（2004-2006年）（京卫疾控字2004114号）要求，现制订北京市免疫预防规范化门诊验收与考核实施办法如下：一、工作流程：免疫预防门诊提出申报初审现场验收上报卫生行政部门审批颁发标牌每2年进行1次考核。免疫预防规范化门诊的验收和考核一般在每年的第4季度至次年的第一季度进行。二、申报与初审在进行任何级别的规范门诊的首次认定之前，免疫预防门诊所属单位首先向所属区（县）卫生局提出书面申请，内容包括辖区基本情况、开展规范化门诊建设的经过、采取的措施、自我评审情况、经验和存在

2、的问题等，其中自我审评情况中的免疫预防业务工作部分描述上一年的情况。区（县）卫生局按照免疫预防规范化门诊验收(考核)评分表，对申报材料进行审核，检查内容是否齐全、填写是否正确、申报的规范门诊级别是否符合要求。三、现场验收A级和AA级门诊由所属区（县）卫生局组织专家及有关人员进行现场验收。AAA级门诊申报材料还须提交至市卫生局，由市卫生局组织专家及有关人员进行现场验收。验收应严格按免疫预防规范化门诊验收(考核)评分表进行，并填写规范化门诊级别认定表。现场验收工作应在接到书面申报30个工作日内完成，遇特殊情况，最迟不得超过50个工作日。四、考核市卫生局每两年对区（县）认定的约1/3的 AA级门诊进

3、行抽样考核，并有权取消县级的认定结果。被取消的免疫预防门诊须在一年后方可再次提出申报，并进行重新认定。五、报批和发牌区（县）卫生局凭审核、验收结果，包括申报表和级别认定表（Word格式的电子文件和内容须完全一致加盖公章的A4大小打印件各1份），向市卫生局申领规范化门诊标牌。规范化门诊标牌由北京市卫生局统一制作，其他任何单位不得制作或仿制。六、升级规范化门诊从A级升至AA级、从AA级升至AAA级或从A级升至AAA级，可在认定一年后提出，申报和认定的步骤同上。七、奖惩市、区县卫生局将以正式文件、媒体、网站等形式公布免疫预防规范化门诊名单，并予以表彰和经费支持，用以规范化门诊建设、装修、消毒设备、候

4、诊设备、宣教设备及人员培训等经费的投入。市卫生局对每两年考核合格的区（县）卫生局、规范化门诊将给予适当表彰和奖励。连续两次申报不达标的门诊，将对主管领导及门诊负责人予以警告，并限期整改，如仍不达标，将对该单位进行通报批评。三年内从未申报的门诊，将责令限期整改并申报。认定后不达标将对主管领导及门诊负责人予以警告并对该单位进行通报批评。达标门诊经考核后未达到相应级别规范化门诊标准的，将予以降级直至摘牌处理，一年后方可提出重新申报和认定。附件： 1.北京市免疫预防规范化门诊验收(考核)评分表2.北京市免疫预防规范化门级别认定评分标准3.北京市免疫预防规范化门诊申报表4.北京市免疫预防规范化门诊级别认

5、定表5.北京市免疫预防服务人员资质管理规范附件1北京市免疫预防规范化门诊验收(考核)评分表验收(考核)项目分值验收(考核) 结果、方法A.房屋配置（A级门诊）15 实际得分：A1门诊位置设在地上一层或二层1是/否现场检查A2门诊设在所属医院内部1是/否现场检查A3医院内外设立门诊道路指引牌1是/否现场检查A4门诊远离所属医院传染病门诊、肠道门诊、发热门诊等感染性门诊1是/否现场检查A5疫苗受种者不与其它就诊患者共用同一通道进入预防门诊1是/否现场检查A6门诊正门墙壁挂有醒目标志标明门诊日服务时间1是/否现场检查A7门诊正门张贴或设立接种流程指导图或指导牌1是/否现场检查A8门诊总使用面积不低于

6、80m21是/否现场检查、测量A9门诊设有候种观察室、预诊登记室、接种与冷链室、门诊办公室1是/否现场检查A10接种与冷链室总使用面积不低于30m21是/否现场检查、测量A11每个接种室内按疫苗种类数设立接种台，每个接种台不超过2种疫苗1是/否现场检查A12门诊各室和各接种台有醒目标志标明各室各台名称1是/否现场检查A13门诊各室地面平整，墙壁光洁、环境整洁、光线明亮、空气流通0.5是/否现场检查A14各室配有垃圾桶等卫生设施、冷暖设备和足够的桌椅0.5是/否现场检查A15接种室内配有脚踏式或感应式洗手池1是/否现场检查A16各室应张贴免疫规划宣传画、相关免疫规划制度和疫苗预防技术操作规范等材

7、料0.5是/否现场检查A17门诊配有电脑实行计算机管理0.5是/否现场检查A.房屋配置（AA级门诊）15 实际得分：A1门诊位置设在地上一层1是/否现场检查A2门诊设在所属医院内部1是/否现场检查A3医院内外设立门诊道路指引牌1是/否现场检查A4门诊远离所属医院传染病门诊、肠道门诊、发热门诊等感染性门诊1是/否现场检查A5疫苗受种者不与其它就诊患者共用同一通道进入接种门诊1是/否现场检查A6门诊正门墙壁挂有醒目标志标明门诊日服务时间1是/否现场检查A7门诊正门张贴或设立接种流程指导图或指导牌。1是/否现场检查A8门诊总使用面积不低于100m21是/否现场检查、测量A9门诊设有候种观察室、预诊登

8、记室、接种与冷链室、门诊办公室1是/否现场检查A10接种与冷链室总使用面积不低于40m21是/否现场检查、测量A11每个接种室内按疫苗种类数设立接种台，每个接种台不超过2种疫苗1是/否现场检查A12门诊各室和各接种台有醒目标志标明各室各台名称1是/否现场检查A13门诊各室地面平整，墙壁光洁、环境整洁、光线明亮、空气流通0.5是/否现场检查A14各室配有垃圾桶等卫生设施、冷暖设备和足够的桌椅0.5是/否现场检查A15接种室内配有脚踏式或感应式洗手池0.5是/否现场检查A16各室相应张贴免疫规划宣传画、相关免疫规划制度和疫苗接种技术操作规范等材料0.5是/否现场检查A17候种观察室配备电教设施如电

9、视和VCD等0.5是/否现场检查A18门诊配有电脑实行计算机管理0.5是/否现场检查A.房屋配置（AAA级门诊）15 实际得分：A1门诊位置设在地上一层1是/否现场检查A2门诊设在所属医院内部1是/否现场检查A3医院内外设立门诊道路指引牌1是/否现场检查A4门诊远离所属医院临床医疗性门诊1是/否现场检查A5疫苗受种者不与其它就诊患者共用同一通道进入接种门诊1是/否现场检查A6门诊正门墙壁挂有醒目标志标明门诊日服务时间1是/否现场检查A7门诊正门张贴或设立接种流程指导图或指导牌。1是/否现场检查A8门诊总使用面积不低于120m21是/否现场检查、测量A9门诊设有候种观察室、预诊登记室、接种室、冷

10、链与资料室、门诊办公室1是/否现场检查A10接种室总使用面积不低于40m21是/否现场检查、测量A11每个接种室内按疫苗种类数设立接种台，每个接种台不超过2种疫苗1是/否现场检查A12门诊各室和各接种台有醒目标志标明各室各台名称1是/否现场检查A13门诊各室地面平整，墙壁光洁、环境整洁、光线明亮、空气流通0.5是/否现场检查A14各室配有垃圾桶等卫生设施、冷暖设备和足够的桌椅0.5是/否现场检查A15接种室内配有脚踏式或感应式洗手池0.5是/否现场检查A16各室相应张贴免疫规划宣传画、相关免疫规划制度和疫苗接种技术操作规范等材料0.5是/否现场检查A17候种观察室配备电教设施如电视和VCD等0

11、.5是/否现场检查A18门诊配有专用电脑实行计算机管理0.5是/否现场检查B.人员配置（A级门诊）10实际得分：B1门诊免疫服务人员数量不少于4人1是/否查看证明文件B2常规门诊日人均接种数每超过25针次，增加1名免疫服务人员1是/否根据上年接种针次和现门诊周期计算B3人员相对固定，不任意更换，更换人员得到区县防疫部门的认可1是/否查看免疫预防服务人员资料B4所有免疫服务人员的学历达到中专以上1是/否查看学历证书B5所有免疫服务人员持有相关行医执业证书，包括医师或助理医师执业证书、护士或助理护士执业证书1是/否查看相关证书B6所有免疫服务人员持有北京市卫生局颁发的免疫预防上岗证，并在2年有效期

12、内1是/否查看证件B7所有免疫服务人员每年参加区县组织的免疫预防业务培训1是/否查看档案记录B8新上岗人员在取得免疫预防上岗证之前不独立从事免疫预防工作1是/否查看相关带有签名的接种记录B9免疫服务人员具有良好的职业道德，责任心强1是/否侧面询问B10所有免疫服务人员的工资有保证，无拖欠或克扣1是/否查看发放工资记录B.人员配置（AA级门诊）10实际得分：B1门诊免疫服务人员数量不少于5人1是/否查看证明文件B2常规门诊日人均接种数每超过25针次，增加1名免疫服务人员1是/否根据上年接种针次和现门诊周期计算B3人员相对固定，不任意更换，更换人员得到区县防疫部门的认可1是/否查看免疫预防服务人员

13、资料B4所有免疫服务人员的学历达到中专以上，其中至少1人大本以上1是/否查看学历证书B5所有免疫服务人员持有相关行医执业证书，包括医师或助理医师执业证书、护士或助理护士执业证书等1是/否查看相关执业证书B6所有免疫服务人员持有北京市卫生局颁发的免疫预防上岗证，并在2年有效期内1是/否查看证件B7所有免疫服务人员每年参加区县组织的免疫预防业务培训1是/否查看档案记录B8新上岗人员在取得免疫预防上岗证之前不独立从事免疫预防工作1是/否查看带有签名的接种记录B9免疫服务人员具有良好的职业道德，责任心强1是/否侧面询问B10所有免疫服务人员的工资有保证，无拖欠或克扣1是/否查看发放工资记录B.人员配置

14、（AAA级门诊）10实际得分：B1门诊免疫服务人员数量不少于5人1是/否查看证明文件B2常规门诊日人均接种数每超过25针次，增加1名免疫服务人员1是/否根据上年接种针次和现门诊周期计算B3人员相对固定，不任意更换，更换人员得到区县防疫部门的认可1是/否查看免疫预防服务人员资料B4所有免疫服务人员的学历达到中专以上，其中至少2人大本以上1是/否查看学历证书B5所有免疫服务人员持有北京市卫生局颁发的全科防保医师证或全科护士证1是/否查看证件B6所有免疫服务人员持有相关行医执业证书，包括医师或助理医师执业证书、护士或助理护士执业证书等1是/否查看相关执业证书B7所有免疫服务人员持有北京市卫生局颁发的

15、免疫预防上岗证，并在2年有效期内1是/否查看证件B8所有免疫服务人员每年参加区县组织的免疫预防业务培训1是/否查看档案记录B9新上岗人员在取得免疫预防上岗证之前不独立从事免疫预防工作1是/否查看相关带有签名的接种记录B10免疫服务人员具有良好的职业道德，责任心强0.5是/否侧面询问B11所有免疫服务人员的工资有保证，无拖欠或克扣0.5是/否查看发放工资记录C.疫苗管理（A、AA或AAA级门诊）10实际得分：C1所有疫苗包括（一类疫苗与二类疫苗）有专人管理1是/否查看人员资料C2按全市统一要求进行疫苗领发登记，登记项目齐全1是/否查看疫苗领发登记C3所有一类疫苗从区县疾病预防控制中心领取，无其它

16、任何渠道进疫苗1是/否查看疫苗领发登记C4每年按全市统一要求及时正确地制定下一年的疫苗需要量计划，包括BCG、HBV、OPV、DPT、MV、MMR、流脑、乙脑、白类和白破等疫苗1是/否查看生物制品计划C5每次免疫预防接种门诊完成当日，按全市统一要求统计各种疫苗的使用数和耗损数1是/否查看门诊日使用数和耗损数登记C6每月按全市统一要求统计各种疫苗的使用情况，并及时上报至区县疾病预防控制中心1是/否查看疫苗月使用情况报表C7每次领取疫苗时，按全市统一要求做疫苗运输温度记录1是/否查看疫苗运输温度记录C8在工作日期间必须做好每日上午下午各一次的疫苗贮存温度记录1是/否查看疫苗贮存温度记录C9每种疫苗

17、按名称、批号存放在正确冷链设备和位置0.5是/否现场查看疫苗C10各种疫苗应按效期长短、进库先后分发或使用0.5是/否查看疫苗领发登记C11现场接种疫苗时，疫苗置于接种台上放有冰排的冷藏包或冰盒中0.5是/否现场查看接种台C12过期疫苗统一交上级防疫部门处理，并做好记录0.5是/否查看过期疫苗记录D.冷链管理（A、AA或AAA级门诊）10实际得分：D1冷链有专人管理，管理人员经过专业培训1是/否查看档案记录D2按全市统一要求建立冷链设备档案1是/否查看档案D3各种冷链设备账物相符1是/否档案与设备核对D4至少配备1个200升普通冰箱和1个200升冷藏冰箱用于贮存疫苗1是/否查看现有设备D5至少

18、配备1个100升低温冰柜用于冻制冰排或贮存需冷冻保存的疫苗1是/否查看现有设备D6根据实际需要，适当配备冷藏箱用于运送疫苗0.5是/否查看现有设备D7至少配备5个四冰排冷藏背包；若有村预防点，则按2个/村的标准配备冷藏背包0.5是/否查看现有设备D8按每个冷藏背包需要量的2倍配备冰排0.5是/否查看现有设备D9各种冷链设备的使用、维修、报废和更新，按全市统一要求每年1次上报至区县疾控中心0.5是/否查看报表D10普通冰箱和低温冰箱放置在干燥通风的房间内，远离热源，底部有绝缘垫架0.5是/否现场检查D11冰箱散热壁与周围物品间距不小于10厘米0.5是/否现场检查D12冰箱内的疫苗与冰箱内壁间距不

19、低于3厘米0.5是/否现场检查D13冷冻室随时除霜，冰霜厚度不超过3毫米0.5是/否现场检查D14冰箱门内架不放置疫苗0.5是/否现场检查D15冰箱内不放置其它与免疫服务无关的物品0.5是/否现场检查E.预防器材与药品管理（A、AA或AAA级门诊）10实际得分：E1接种室配备紫外灯用于接种前后消毒1是/否现场检查E2所属医院如无统一的消毒设备，配备至少1个压力蒸汽灭菌器用于预防器材的消毒0.5是/否现场检查E3不使用煮沸消毒锅消毒0.5是/否现场检查E4配备足够的含氯消毒药品用于接种器材、免疫服务人员手等的消毒1是/否现场检查E5预诊登记室配备体温计、听诊器、压舌板、血压计和体重计用于对接种对

20、象的健康体检1是/否现场检查E6接种室配备治疗盘、医用酒精、碘酊、消毒棉签、口服用杯、匙或勺、污物桶和适当型号的一次性注射器等接种器材1是/否现场检查E7接种室备有急救箱(内装1:1000肾上腺素、地塞米松和呼吸兴奋剂等药品)和氧气袋1是/否现场检查E8消耗性接种器材如一次性注射器、医用酒精、碘酊、消毒棉签等按照预期接种人次数的1.2倍配备1是/否现场检查E9使用合格的一次性注射器,其卫生许可证、生产许可证和销售许可证齐全1是/否查看记录和证件E10有接种室和各种接种器材的消毒记录，记录完整1是/否查看记录E11有接种器材与药品领取和使用登记，登记完整1是/否查看记录F.免疫预防服务（A、AA

21、或AAA级门诊）20实际得分：F1根据辖区接种对象数量，合理安排接种门诊周期0.5是/否按F2标准计算F2常规门诊日人均接种数控制在25针次以下1是/否按上年接种量计算F3群体性门诊日人均接种数控制在75针次以下1是/否按上年接种量计算F4城市地区和流动人口聚集乡的免疫接种最大服务半径不超过2公里，或超过标准但设置了免疫服务站1是/否按辖区地图测量城镇地区最大服务半径不超过4公里，或超过标准但设置了免疫服务站农村地区最大服务半径不超过8公里，或超过标准但设置了免疫服务站F5通过多种渠道掌握接种对象（乡街道办事处、村居委会、计划生育部门、学校、托幼机构、派出所、外管办、挨门调查等）1是/否查看记

22、录F6辖区内出生儿童（包括本市和外地户籍儿童）在出生后1个月内建卡建证1是/否查看记录F7外地来京学龄前儿童在来京2个月内建卡建证1是/否查看记录F8有新生儿按月登记表1是/否查看记录F9有0-6岁儿童统计表1是/否查看记录F10有各类学校按年级学生数统计表1是/否查看记录F11采用统一的预约通知单，辅以接种证、广播、电话等预约方式通知接种对象按时接种疫苗1是/否现场查看F12每月一次对所有免疫服务人员进行疫苗接种操作技术和接种注意事项培训，有培训记录0.5是/否查看记录F13每次接种门诊日通过多种方式如墙报板报、发宣传材料、广播、电视等宣传免疫规划知识0.5是/否现场查看、查看记录F14接种

23、前/后各接种室用紫外灯照射消毒至少60分钟，有记录1是/否查看记录F15免疫服务人员接种时按医务人员要求统一着装，佩戴经过消毒后的医用帽和口罩0.5是/否现场查看F16接种时严格执行三查七对制度0.5是/否现场查看F17常规疫苗应与季节性疫苗分日接种0.5是/否查看接种卡记录F18卡介苗专日接种0.5是/否查看接种卡记录F19一类疫苗与二类疫苗均可接种时，优先接种一类疫苗，不与二类疫苗联合免疫，保持正确的时间间隔1是/否查看接种卡记录F20免疫服务人员按照各疫苗接种操作技术规范的要求进行接种，使用合格的一次性注射器、保证一人一杯一勺1是/否现场查看F21疫苗开启后活疫苗在半小时内、死疫苗在一小

24、时内用完1是/否现场查看F22免疫服务人员告诉儿童家长所接种疫苗的必要性、有效性和安全性（包括可能出现的副反应）0.5是/否现场查看F23儿童接种后留观15-30分钟1是/否现场查看F24接种后一次性注射器的处理按北京市医疗废弃物的管理规定进行，有记录1是/否现场查看、查看记录G.接种监测（A、AA或AAA级门诊）5实际得分：G1常规接种月报表及时上报至所属区县疾病预防控制中心0.5是/否查看报表G2对每月的免疫规划疫苗(HBV、OPV、DPT、MV、风疹、腮腺炎)常规接种数据制作接种率监测图0.5是/否查看档案G3至少半年一次开展对免疫规划疫苗常规查漏补种活动0.5是/否查看相关文件G4有常

25、规查漏补种的原始记录，汇总数据及时上报至区县疾病预防控制中心0.5是/否查看记录和报表G5按全市统一部署进行外来儿童的强化查漏补种工作，有摸底登记记录，汇总数据及时上报至区县疾病预防控制中心0.5是/否查看文件、记录和报表G6有疫苗接种后不良反应报告登记、调查表0.5是/否查看记录G7异常反应及时上报至区县疾病预防控制中心0.5是/否查看个案表G8异常反应调查表齐全0.5是/否查看个案表G9未发生各种预防接种差错与事故0.5是/否查看登记表G10如有预防接种差错与事故，报告与处理及时0.5是/否查看书面处理报告H.针对疾病管理（A、AA或AAA级门诊）10实际得分：H1建立传染病报告登记本1是

26、/否查看记录H2免疫规划针对疾病无漏报1是/否查看主动搜索记录H3免疫规划针对疾病及时上报至区县疾病预防控制中心1是/否查看报告记录H4免疫规划针对疾病流行病学调查表齐全0.5是/否报告数与调查表核对H5免疫规划针对疾病流行病学调查及时0.5是/否查看调查表H6开展AFP主动监测，有旬访记录，及时上报区县疾病预防控制中心1是/否查看记录和报表H7开展麻疹的主动监测，有旬访记录，并及时上报区县疾病预防控制中心1是/否查看记录和报表H8每月及时向区县疾病预防控制中心报告新生儿破伤风发病数据（包括零报告）1是/否查看记录和报表H9针对疾病年发病数和死亡数按年龄汇总0.5是/否查看档案H10针对疾病年

27、发病数和死亡数按性别汇总0.5是/否查看档案H11针对疾病年发病数和死亡数按月份汇总0.5是/否查看档案H12针对疾病年发病数和死亡数按地区汇总0.5是/否查看档案H13针对疾病年发病数和死亡数按免疫史汇总0.5是/否查看档案H14针对疾病年发病数和死亡数按本市和外省汇总0.5是/否查看档案I.宣传培训、检查考核与档案管理（A、AA或AAA级门诊）5实际得分：I1每季度至少组织一次专门的免疫规划宣传活动，有宣传记录1是/否查看记录I2免疫服务人员每年参加区县组织的全员业务培训与考试，有培训记录1是/否查看记录I3定期对免疫服务人员的工作完成情况进行检查0.5是/否查看记录I4接受区县组织的年终

28、考核，有检查考核记录0.5是/否查看记录I5免疫规划档案设专人管理0.5是/否查看记录I6免疫规划档案按年份装订成册 0.5是/否查看档案I7免疫规划档案有档案编目以方便查阅0.5是/否查看档案I8免疫规划档案的项目齐全，内容完整0.5是/否查看档案J.工作指标（A、AA或AAA级门诊）5实际得分：J1完成上级防疫部门下达的免疫规划预防指标1是/否查看档案记录J2未发生脊灰野病毒病例或输入性脊灰野病毒病例的传播1是/否查看档案记录J3其它免疫规划针对疾病一旦出现疫情，通过采取相应控制措施，未出现相应疾病的续发病例。1是/否查看档案记录J4按时完成区县疾病预防控制中心下达的疫苗免疫成功率监测的标

29、本采集任务1是/否查看档案记录J5按时完成区县疾病预防控制中心下达的健康人群抗体水平监测的标本采集任务1是/否查看档案记录附件2北京市免疫预防规范化门诊级别认定评分标准项目分值A级门诊达标分AA级门诊达标分AAA级门诊达标分备注A. 房屋配置15151515B. 人员配置10101010C. 疫苗管理109910C3项必须得分D. 冷链管理108910E. 接种器材与药品管理10999F. 免疫接种服务20181919G. 接种监测5455G9、G10项必须得分H. 针对疾病管理108910I. 宣传培训、检查考核与档案管理5455J. 工作指标5555总 分100909598注：各分项必须达

30、标。附件3北京市免疫预防规范化门诊申报表申请免疫预防规范化门诊验收（考核）的门诊名称申请的免疫预防规范化门诊级别A级 AA级 AAA级门诊自查情况摘要(限500字，详细自查报告附后)门诊所属单位意见：盖章年 月 日卫生行政部门意见：盖章年 月 日附件4北京市免疫预防规范化门诊级别认定表申请免疫预防规范化门诊验收（考核）的门诊名称申请的免疫预防规范化门诊级别A级 AA级 AAA级验收（考核）单位名称验收（考核）单位级别市级 区县级验收（考核）结果：项目实际得分扣分项目代号是否达标A. 房屋配置是 否B. 人员配置是 否C. 疫苗管理是 否D. 冷链管理是 否E. 接种器材与药品管理是 否F. 免疫接种服务是 否G. 接种监测是 否H. 针对疾病管理是 否I. 宣传培训、检查考核与档案管理是 否J. 工作指标是 否验收（考核）结论该门诊 达到了 未达到 所申报的免疫预防规范化门诊级别专家签名：年 月 日卫生行政部门审批意见：盖章年 月 日附件5北京市免疫预防