休克的诊断和处理临床医学

1、休克的诊断和处理,休克的定义,休克（Shock） Shock是一个机体内有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，它是一个由多种病因（心排量不足或周围血流分布异常）引起的综合症。通常伴有低血压和少尿,休克的定义,休克是各种强烈致病因子作用于机体，引起的急性循环衰竭。其特点是微循环障碍，重要脏器及组织灌流不足，和细胞功能代谢障碍,休克的分类,按发病的原因分类 按血流动力学分类,休克的分类,按病因分类： 低血容量性休克（包括失血性休克） 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克,低血容量性休克,低血容量性休克见于失血、失液或烧伤等， 血容量减少导致静脉回流不足，

2、心输出量下降，血压下降， 由于减压反射受抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量进一步减少,血管源性休克,血管源性休克休克时，由于组织长期缺血、缺氧、酸中毒和组胺及一氧化氮等活性物质的释放，造成血管张力低下，加上白细胞、血小板在微静脉端黏附，造成微循环血液瘀滞，毛细血管开放数增加，导致有效循环血量锐减,血管源性休克,a、过敏性休克 b、感染性休克 高动力型休克 低动力型休克 c、神经源性休克,血管源性休克,过敏性休克： 属于1型变态反应。 发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合会，引起组胺和缓激肽大量入血，造成微动脉扩张，微静脉收缩，微循环瘀血，毛细血管通透性增加,血管源性休克,感染性休

3、克： 高动力型休克：（高排低阻）由于扩血管因子作用大于缩血管因子，引起高排低阻的血流动力学特点。 低动力型休克：（低排高阻）由于缩血管因子作用大于扩血管因子，引起低排高阻的血流动力学特点,血管源性休克,低排性休克(冷休克)：心排出量-外周阻力 高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管扩张-外周阻力,血管源性休克,神经源性休克： 由于麻醉或损伤和强烈的疼痛抑制交感神经缩血管功能，引起一过性的血管扩张和血压下降,心源性休克,心源性休克：发病中心环节是心输出量迅速降低，血压可显著下降。（低动力型休克） 低排高阻型：是因为血压降低，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的冲动减少，反射性引起交感神经传出冲动

4、增多，引起外周小动脉收缩，使血压能有一定程度的代偿。 低排低阻型：这类病例是由于心肌梗死面积大，心输出量显著降低，血液瘀滞在心室，使心室壁牵张感受器受牵拉，反射性地抑制交感中枢，使交感神经传出冲动减少，外周阻力降低，引起血压进一步减少,按血流动力学分类,低血容量性休克 心源性休克 分布性休克（包括感染性休克、神经源性休克） 梗阻性休克（包括肺梗塞，空气栓塞，心脏瓣膜狭窄,休克的分期与发病机制,1期：缺血缺氧期（代偿期） 2期：瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） 3期：休克晚期（不可逆转期,休克不同时期微循环的变化,1、缺血缺氧期（代偿期 ） -（少灌少流） 2、瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） -（多灌

5、少流） 3、休克晚期（不可逆转期） -（不灌不流,1、缺血缺氧期（代偿期,1)微循环的变化： 毛细血管前后阻力增加（前阻力增加为显著）。 真毛细血管网关闭 。 微循环灌流减少（少灌少流）。 动静脉吻合支开放，使微循环缺血缺氧更为明显（灌少于流,1、缺血缺氧期（代偿期,2)、微循环障碍的机制： 儿茶酚胺增多：与休克有关的各种致病因素通过不同途径导致交感肾上腺髓质系统兴奋，使血中儿茶酚胺增多。 血管紧张素增多。 血管加压素增多。 血栓素增多。 内皮素、心肌抑制因子、血小板活化因子、白三烯等缩血管物质,微循环障碍的代偿机制,心排出量-血管扩张-儿茶酚胺-微血管收缩,1、缺血缺氧期（代偿期,3)休克早

6、期微循环变化的代偿意义 自我输血 自我输液 血液重新分布,自我输血,休克时增加回心血量的“第一道防线”。由于容量血管中的肌性微动脉和小静脉收缩，肝脏储血库收缩，使回心血量迅速增加，为心输出量的增加提供了保障,自我输液,休克时增加回心血量的“第二道防线”。由于微动脉、后微动脉和毛细血管比微静脉对儿茶酚胺更敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力更大，毛细血管中流体静压下降，使组织液进入血管,血液重新分布,由于不同脏器的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、内脏、骨骼肌、肾的血管受体密度高，对儿茶酚胺的敏感性较高，收缩更甚，而脑动脉和冠状动脉血管因受体密度低而无明显改变，其中冠状动脉可因受体的作用而出现数丈反应，

7、使心、脑血流增加,2、瘀血缺氧期（可逆性失代偿期,1)微循环的变化 毛细血管前阻力降低(后阻力降低不明显），血管运动现象减弱。 真毛细血管网开放。 微循环灌多于流（多灌少流）。 血细胞（白细胞、红细胞和血小板）的黏附或聚集，使微循环瘀血缺氧加剧,2)、微循环障碍的机制,乳酸增多：微循环持续的缺血缺氧，无氧酵解增强可使乳酸堆积。在酸性环境中，微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺耐受性较差，而微静脉对酸中毒耐受性较强而松弛不明显，故引起多灌少流。 组胺增多：可扩张毛细血管前阻力，和收缩毛细血管后阻力，加重微循环的瘀血状态。 激肽增多。 腺苷增多。 目前认为白细胞的附壁与嵌塞使毛细血管后阻力增加的重要

8、因素,微循环障碍的失代偿机制,心排出量-血管扩张-失代偿血压补液必须超过血管容量或实际液体丢失量,3)休克期微循环失代偿的后果,心输出量的降低。 动脉血压急剧下降。 心脑供血减少,3、休克晚期（不可逆转期,1)微循环的变化 毛细血管前后阻力均降低。 真毛细血管内血液瘀滞。 微循环麻痹 （不灌不流）。 广泛的微血栓形成,2)微循环障碍的机制,血液高凝状态：由于微循环严重血，毛细血管内压及微血管通透性增加，可使学江外渗而引起血粘滞度升高，血液呈高凝状态。这些变化在休克期（瘀血缺氧期）已发生，不过此期更为明显。 内源性凝血系统激活：严重酸中毒以及败血症休克时内毒素入血，可使血管内皮细胞受损，激活因子

9、而启动内源性凝血系统。 外源性凝血系统的激活：组织创伤可使大量因子入学（白细胞内亦含大量因子）而激活外源性凝血系统。 血细胞受损：抢救休克时，若输血错误（50ml），由于红细胞大量破坏，释放出的红细胞素（主要是磷脂和ATP）可引起DIC,3)微循环变化的后果,出血。 多器官功能衰竭。 全身炎症反应综合症,重要器官功能衰竭,1)急性肾功能衰竭休克肾 (2)急性呼吸功能衰竭休克肺（ARDS） (3)心功能障碍 (4)脑功能障碍 (5)胃肠道和肝功能障碍,1)急性肾功能衰竭休克肾,功能性肾功能衰竭： 见于休克早期，主要与各种缩血管物质增多使肾血管收缩有关。因未发生肾小管坏死，肾血流一旦恢复，肾功能也

10、容易逆转。 器质性肾功能衰竭： 见于休克期，尤其使休克晚期，由于长时间缺血和毒素的作用可造成肾小管坏死，即使肾血流恢复，也较难在较短的实践内恢复肾功能,急性呼吸功能衰竭休克肺（ARDS,肺泡毛细血管上批通透性增高： 由于休克致病因子的直接作用和多种细胞因子的间接作用，可使肺泡毛细血管膜损伤、通透性增高，引起渗出性肺水肿。 肺泡表面活性物质减少： 缺血缺氧使肺泡型上皮细胞受损，以致表面活性物质合成减少；同时肺泡腔的水肿液可加速表面活性物质的分解，结果是肺泡表面张力增高，肺顺应性降低引起肺不张。 肺内DIC： DIC造成肺微血管的机械阻塞 以及来自微血栓的炎症介质对肺血管的收缩可导致死腔样通气,3

11、)心功能障碍,冠脉供血减少：休克时血压下降以及心率过快引起的心室舒张时限缩短，可使冠脉灌注减少。 酸中毒和高钾血症使心肌收缩性减弱。 心肌抑制因子抑制心肌收缩性。 心肌内DIC使心肌受损。 细菌毒素，尤其内毒素可直接损坏心肌,4)脑功能障碍,休克早期脑供血未明显改变，患者表现为烦躁不安； 休克期因脑供血减少，患者出现神志淡漠； 休克晚期可因DIC而导致昏迷或意识丧失,5)胃肠道和肝功能障碍,胃肠功能障碍： 休克时胃肠因缺血、瘀血及DIC形成，使消化液分泌减少及胃肠蠕动减弱，消化功能明显障碍； 持续的缺血，不仅可致胃粘膜糜烂而发生应激性溃疡，还可因肠道屏障功能受损和细菌的大量繁殖导致全身炎症反应

12、综合征。 肝功能障碍： 休克时肝脏缺血、瘀血可发生肝功能障碍，由于不能将乳酸转化为葡萄糖，可加重酸中毒； 尤其来自肠道的内毒素可直接损伤肝细胞，从而促进休克的发展,临床表现,一期（代偿期）兴奋状态 该期也就是休克早期，表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小,临床表现,二期（失代偿期，休克中期）抑制状态，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至10.64kPa（80mmHg）以下，脉压2.66kPa（20mmHg），浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以

13、下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血,临床表现,三期（不可逆期）该期为休克晚期衰竭状态，也就是器官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa（60mmHg），甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血（表现为血尿），肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脑功能障碍等,临床监测,休克是严重的临床危重症，加强临床监测可为抢救提

14、供数字化依据，从而更准确地判断生理功能紊乱的程度。 它的临床监测分为： （一）观察临床表现 （二）血流动力学监测 （三）肾功能监测 （四）呼吸功能监测 （五）生化指标的监测 （六）微循环灌注的监测,一）观察临床表现,1. 精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。 2. 肢体温度、色泽 肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依

15、然存在。 3. 脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.01.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重,二）血流动力学监测,1. 血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可史血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压11.97kPa（90mmHg），脉压2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好,二）血流动力学监测,2. 心电监测 心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速

16、,二）血流动力学监测,3. 中心静脉压 对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.491.18kPa（512mmH2O）。在低血压的情况下，中心静脉压1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭,二）血流动力学监测,4. 肺动脉契压 肺动脉契压有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻力的情况。肺动脉契压正常值为0.82kPa（615mmHg），

17、增高表示肺循环阻力增高。肺水肿时，肺动脉契压3.99kPa（30mmHg）。当肺动脉契压已升高，即使中心静脉压虽无增高，也应避免输液过多，以防引起肺水肿,三）肾功能监测,休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。 尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。 休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足,四）呼吸功能监测,呼吸

18、功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用,五）生化指标的监测,休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标,六）微循环灌注的监测,微循环监测指标如下： 体表温度与肛温。正常时二者之间相差约0.5C，休克时增至13C，二者相差值愈大，预后愈差， 红细胞比容。末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度。 甲皱微循环。休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血

19、管缺血，甲皱苍白或色暗红,休克的治疗,一般紧急措施 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用 治疗DIC改善微循环 皮质类固醇和其他药物的应用,一般紧急措施,控制活动性出血 休克体位：1、平卧位；2、头、躯干抬高20-30，下肢抬高15-20 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 保持病人安静，镇静，保暖 氧疗,补充血容量,晶体液：平衡液，生理盐水 胶体液：全血，血浆，代浆血,创伤性休克的复苏,严重创伤性休克传统的复苏方法是主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏或即刻复苏。 但近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代

20、谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战。 提出了一些新的复苏方法包括限制性（低压性）液体复苏、延迟性液体复苏和低温复苏的概念,创伤休克早期液体复苏原则,传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。但近年来，随着对创伤失血性休克病理生理过程的深入了解，人们对于液体复苏的时机和标准也有了新的认识。其要点是把严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案,创伤休克早期液体复苏原则,第一阶段：为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时 。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。 治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，不主张用高渗溶液(因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏(是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)。 如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液,创伤休克早期液体复苏原则,第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期的主要病理生理特点是全身毛细血管