甲亢并肝损伤

1、. 甲状腺功能亢进症伴肝损伤临床路径一、甲状腺功能亢进症伴肝损伤临床路径标准及住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺功能亢进症伴肝损伤。（二）诊断依据。1.临床表现：有甲状腺毒症及肝损伤的表现。2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等，肝损伤可表现为：消化吸收不良、营养不良、黄疸、瘙痒、出血和贫血，内分泌失调、不规则低热、低白蛋白血症。3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。血清转氨酶、-谷氨酰转肽酶升高

2、，胆红素升高，白蛋白降低，凝血功能异常。（三）治疗方案的选择。1.抗甲状腺药物治疗：轻、中度病情；甲状腺轻、中度，肿大；孕妇、高龄、或由于其他严重疾病不适宜手术者。手术前及131I治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者。2.甲状腺手术：甲状腺肿大显著（80g）,有压迫症状；中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；胸骨后甲状腺肿；细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变；ATD治疗无效或过敏的妊娠患者，手术需要在妊娠T2期（4-6个月）施行。3.同位素131I治疗：甲状腺肿大II度以上；对ATD过敏；ATD治疗或手术治疗后复发；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞减少、血小板减少或

3、全血细胞减少；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；拒绝手术治疗或者有手术禁忌症；浸润性突眼；妊娠和哺乳期妇女禁忌。4.保肝治疗：还原型谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1、甘草类、S-腺苷蛋氨酸等。（四）临床路径标准住院日为20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合甲状腺功能亢进症伴肝损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）131

4、I摄取率；（5）胸片、心电图、甲状腺彩超、心脏彩超及心功能测定。（6）BNP;（7）肝炎标志物检查；2.酌情行并发症的相关检查。（1）动态心电图;(2)心肌三联检；（七）选择用药。1.抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。2.放射性碘治疗。3.保肝治疗。4.升白细胞药物。（八）出院标准。1.症状好转，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好转。3.治疗方法选择明确。（九）变异及原因分析。1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致

5、住院时间延长、住院费用增加。4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。6.病毒性肝炎需要抗病毒治疗者，需要退出路径。二、甲状腺功能亢进症伴肝损伤临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺功能亢进症伴肝损伤患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：20天时间住院第1天住院第2-14天住院第15-20天（出院日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与病情评估初步确定治疗方案上级医师查房明确诊断完成必要的相关科室会诊复查相关异常检查注意

6、病情变化 调整治疗上级医师查房，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理忌碘饮食受体阻滞剂抗甲状腺药物的选用并发症和合并症用药1.5%葡萄糖注射液250ml*1 甲硫氨酸维B1针 0.2g*1 Sig:ivgtt qd2. 5%葡萄糖注射液250ml*1 腺苷蛋氨酸针 0.5g*1 Sig:ivgtt qd3. 生理盐水 250ml 环磷腺苷针 40mg Sig:ivgtt qd4.甲巯咪唑片 10mg Tid po5.普萘洛尔片 10mg Tid po6.水飞蓟宾葡甲胺片 100mg tid po7.地榆生白片 0.4g

7、 Tid po8.鲨甘醇片 40mg Tid po9.参松养心胶囊 1.2g Tid po临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血沉、BNP.TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb甲肝、乙肝、丙肝、戊肝甲状腺彩超、心脏彩超及心功能测定、胸片、心电图酌情行并发症的相关检查如心肌三联检、动态心电图。长期医嘱内科护理常规二级护理忌碘饮食受体阻滞剂抗甲状腺药物的选用并发症和合并症用药临时医嘱：根据病情补充相关检测复查血常规、肝功能、肾功能及电解质，T3+T4+TSH,BNP。根据病情补充相关治疗白细胞计数低下可给予：重组粒细胞集落刺激因子

8、 150ug 皮下注射出院医嘱：出院带药门诊随访主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估病情观察观察治疗反应 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名第一天：床位费：30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，检验及检查：1811元，注射费：9.6元，抽血费3.6元，合计：2044.52元第二天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第三天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药

9、物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第四天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第五天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第六天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第七天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92 元第

10、八天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：259.225元，检查及检验：401元，注射费：9.6元，抽血费：3.6元，合计：634.52元第九天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第十天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第十一天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第十二天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第十三天：床位费30元，护理费14元，住院诊查费+医疗废物处置费9.1元，药物：167.225元，注射费：9.6元，合计：229.92元第十四天