左主干病变的介入治疗.ppt

1、a,1,左主干病变的介入治疗,首都医科大学附属北京安贞医院 吕树铮 教授,a,2,学习要点,明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 掌握左主干病变的评价方法； 学习左主干病变介入治疗的技巧,a,3,LM病变的概念,左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致,a,4,LM病变的特点,更多的纤维组织 ； 更大的弹性回缩力,a,5,LM病变分类,按部位分为： 开口； 干段/体部； 末段。 按侧支情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和

2、自身的侧支循环,a,6,分类按部位,a,7,分类按侧枝,a,8,有保护左主干病变,a,9,无保护左主干病变,a,10,无保护左主干（ULMCA）病变的特点,无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维； 左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点； 左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征； 开口病变及分叉病变比例较高,a,11,ULMCA不同治疗方法的临床疗效评价,a,12,冠状动脉旁路移植术（CABG,八十年代初，冠脉

3、搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率,a,13,单纯球囊成形术 （PTCA,一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症,a,14,单纯球囊成形术 （PTCA,Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个月的死亡率达65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多

4、、远期预后较差,a,15,冠脉内支架术,无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄75岁；LVEF40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病,a,16,左主干病变PCI：PTCA、BMS与DES评价,PTCA 左主干病变为PTCA的禁忌证； BMS 适合CABG的严重左主干病变为PCI的类适应证； DES 左主干病变仍应首选CABG

5、，高危无保护左主干只有在没有其他治疗选项时才能选择DES（a/C,a,17,左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南,a,18,实践DES in LM Registries,a,19,实践ACC-NCDR,P0.0001,P0.0001,2002至2004年美国无保护LM； N=32562,Catheter Cardiovasc Interv.2006;68:867-872,a,20,实践SYNTAX,Eur J Cardiothorac Surg.2006;29:486-491,104个中心04年3个月中3VD LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大,a,39,不同病变的处理原

6、则,a,40,LM-PCI左主干开口病变,选择7F带侧孔的导引导管； 应用短时、高压预扩张； 为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位,a,41,LM-PCI左主干开口病变,a,42,LM-PCI左主干干段病变,如无钙化且主干长度8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止,

7、a,43,LM-PCI左主干干段病变,a,44,LM-PCI左主干远端分叉病变,分叉病变PCI（病变部位、特点决定） 边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞； 1个支架/2个支架； 根据病变的不同形态灵活掌握,a,45,影响无保护左主干介入治疗成功率的因素,年龄75岁； 左心功能不全，LVEF40%； 严重钙化； 左主干分叉病变； 术者经验,a,46,术前、术后处理,a,47,术前术后处理,阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影,a,48,病例及病例讨论,a,49,病例1,男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病史10年，口服药物治

8、疗。吸烟1包/日。实验室检查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl。LVEF65,a,50,病例1 LM体部局限病变，狭窄90,a,51,病例16F JL4STSupersoftBX Sonic 4.08mm,a,52,病例1手术技巧提示,选择短头导引导管是为了避免导引导管插入过深，造成嵌顿或左主干夹层； LM支架应选择支撑力好的管状雕刻支架，而不应选择柔软支撑力差的缠绕支架； LM体部支架定位以不影响LM远端三分叉和LM开口并完全覆盖病变为宜； 支架释放应采取短暂高压力释放。释放时应同时推注造影剂，判断支架释放直径与参考血管直径是否相匹配。如小于参考血管直径，应增大压力

9、直至两者相匹配； 压力泵内造影剂应经过1:1（造影剂:水）的稀释，使扩张后球囊能够迅速回缩，减少对血流的影响； 必要时可应用IVUS指导支架释放，务必使支架贴壁良好,a,53,病例2,女性，66岁。步行500米或上34层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加重，硝酸甘油20分钟缓解。既往HBP病史20年，间断药物治疗。实验室检查正常。LVEF63,a,54,病例2LM开口90狭窄，LCX远段60狭窄,a,55,病例26F JL4STSupersoft Larus 2.010mm,a,56,病例2Cypher 3.013 mm,a,

10、57,病例2手术技巧提示,造影发现LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影； 术前应先将球囊和支架选好备用； 应尽量使用短头带侧孔的导引导管，或将导引导管置入LM开口外，导丝悬空进入左冠内（要求较高的手术技巧）； 球囊定位应突出LM开口1-2mm； 支架定位应选择LM开口的切线位。支架到位后，支架近端“mark”应距离导引导管头端2-3mm，锁死“Y”接头，使支架和导引导管同步运动，回撤导引导管将支架定位于突出LM开口1-2mm的位置上，高压力短暂释放； 支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和LM血管壁之间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张； 由于支架突

11、出于LM开口，支架释放后导引导管很难再次到位。支架释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊“坐”好导引导管后，再将支架囊退出，进行造影明确术后效果； 如果LM开口病变合并LAD和/或LCX的复杂病变，手术风险大，应尽量选则搭桥,a,58,病例3：患者男性，72岁，不稳定心绞痛；既往无高血压和糖尿病史,冠脉造影结果：左主干远端狭窄90%，累及左前降支和左回旋支开口；前降支开口狭窄95%，近中段弥漫长病变伴重度钙化，最狭窄处达90%；回旋支开口狭窄80%，回旋支中段狭窄60,a,59,病例3,旋磨头在LAD内高频旋磨,Maverick 1.5mm20 mm和Hayate 2.5mm20 mm球囊逐段扩

12、张前降支,a,60,病例3,于前降支中段和远段分别植入TAXUS 2.5mm24 mm和TAXUS 2.75mm24 mm支架,用Crushing 技术，于回旋支近端植入TAXUS 3.0mm12 mm支架，于左主干远端植入TAXUS 3.5mm24 mm支架,a,61,病例3,左主干远端TAXUS 3.5mm24 mm支架扩张,PCI后最终造影结果,a,62,目前的问题及建议,对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。 在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,