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文档简介

1、ABO血型不合的异基因造血 干细胞移植与输血 林园,近年来,很多较大的医院先后开展了异基因 骨髓移植、外周血造血干细胞移植、脐血造血干 细胞移植等新的治疗项目。 不论是以上哪一种移植,临床医师都需要在 移植前对接受移植的患者进行预处理。 一般采用大剂量化疗全身放疗免疫抑制 剂等方法,ABO血型不合的移植与输血,预处理的最终目的是破坏或最大程度的抑 制患者自身的免疫系统,只有在机体不能识别 和消灭外来抗原的情况下,植入的异基因造血 干细胞才能存活,继而取代患者自身的造血系 统,生产制造出正常的血细胞。 干细胞的移植能否成功主要与人体HLA(白 细胞抗原、组织相容性抗原)系统有关,一般 认为HLA

2、系统位点相合度越高成功机率越 大,ABO血型不合的移植与输血,而ABO血型系统在移植中并不起决定性作 用。只要供、受者的HLA系统符合移植条件, ABO血型不合也可以进行移植。这样带来的 问题就是,出现了大量ABO血型不合的移植 患者,大约占到各类移植病人的1/3。其中 还可以细分为三类不同的情况,ABO血型不合的移植与输血,1.主要血型不合移植: 受者血浆中含有抗供者红细胞抗原的抗体。 举例: O型患者接受A型供者移植,(前)O型 A型(后) O型患者接受B型供者移植,(前)O型 B型(后) O型患者接受AB型供者移植,(前)O型 AB型(后) A型患者接受AB型供者移植,(前)A型 AB型

3、(后) B型患者接受AB型供者移植,(前)B型 AB型(后,ABO血型不合的移植与输血,2.次要血型不合移植: 供者血浆中含有抗受者红细胞抗原的抗体。 举例: A型患者接受O型供者移植,(前)A型 O型(后) B型患者接受O型供者移植,(前)B型 O型(后) AB型患者接受O型供者移植,(前)AB型 O型(后) AB型患者接受A型供者移植,(前)AB型 A型(后) AB型患者接受B型供者移植,(前)AB型 B型(后,ABO血型不合的移植与输血,3.主次侧血型均不合的移植 供受者血浆中均含有对方红细胞抗原的抗体。 举例: A型患者接受B型供者移植,(前)A型 B型(后) B型患者接受A型供者移植

4、,(前)B型 A型(后) 这些病人在接受预处理后,会出现骨髓功能 严重受抑,全血细胞减少,尤其是粒细胞和血小 板均降至危险水平。在这个危险阶段,及时输注 有效的血液成分是不可缺少的支持疗法,ABO血型不合的移植与输血,如果病人能顺利度过危险期,新生的血细胞 就可以开始工作维持机体各项功能正常运转。 这些ABO血型不合移植患者在危险期的输血 问题,提请大家千万注意,需要我们投入更多的 精力关注这类患者,否则输血容易出问题。 因为这些病人在做移植以后,不论移植最后 是否成功,在移植后的不同时期会在血型方面出 现各种各样的变化,ABO血型不合的移植与输血,出现的血型变化,致使血库工作人员在给此 此类

5、病人配血、备血过程中,感到没有规律无从 下手,对安全发血信心不足。 为此,我们专门为ABO血型不合移植患者建 立了登记本,制定了操作程序。连续观察每一个 病人血型和抗体变化的情况,根据当下病人的血 型、抗体效价等试验结果,给临床医师提出用血 建议,选择最合适的血型和血液品种给 患者输注,ABO血型不合的移植与输血,需要特别提示: 移植后病人输注的红细胞悬液和血小板应进 行白细胞过滤和辐照,目的是预防输血相关的移 植物抗宿主病(TA-GVHD),达到安全输血的目的。 移植病人登记本操作程序见下,是我们在实 践中摸索总结建立的,不全面仅供参考。这样做 了以后,血库工作人员重新恢复了信心,能够做 到

6、安全供血,没有发生过不安全苗头,ABO血型不合移植术后病人第一次血标本处理程序,一建立病人档案 在“移植病人登记本”上登记病人资料: 科室、姓名、性别、年龄、病案号、诊断、 移植种类、移植物来源、移植日期及目前移植 后的天数,移植前后的血型及RhD血型,HLA系 统位点相合情况等。资料越完整越好,ABO血型不合移植术后病人第一次血标本处理程序,二检测项目 1.血型鉴定:(用表格按14 +表示) 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 2.不规则抗体筛查 3.直接抗人球蛋白试验(卡式法) 4.自身对照试验 盐水试管法 卡式法或聚凝胺法(根据病人直接抗 人球蛋白试验结果选择,ABO血型不合移植术后病人第一次血

7、标本处理程序,5.抗体效价测定 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 三结论 根据试验结果得出两方面结论,一是目前病人血型状况;二是给病人选择目前最佳的输血血型和品种,提供给医师参考。 四将以上各项检测内容记录在“移植病 人登记本”上,ABO血型不合移植术后病人第二次以后血标本处理程序,一将日期、病人姓名、目前的移植后天数 登记在“移植病人登记本”上; 二检测项目 1.血型鉴定:要求每次新标本都做,用表格 按14 +表示 微柱凝胶卡式法 盐水试管法,ABO血型不合移植术后病人第二次以后血标本处理程序,2.不规则抗体筛查 距上一次抗体筛查时间2周或交叉配血主 侧不合时,需再次进行抗体筛查 3.直接抗人球蛋

8、白试验 4.自身对照试验:要求每次新标本都做 盐水试管法 微柱凝胶卡式法 聚凝胺法(病人直接抗人球蛋白试验 结果阳性时选择,ABO血型不合移植术后病人第二次以后血标本处理程序,5.抗体效价测定 要求:距上一次抗体效价测定时间1周 时,再次进行效价测定。 微柱凝胶卡式法 盐水试管法 三结论: 结合病人血常规结果,选择目前最佳输血的 血型和品种,提供医师参考。 四将以上各项检测内容记录在“移植病 人登记本”上,应该掌握的基本概念,异基因造血干细胞移植后,供者的血型出现 在移植后2242天,大约需要80天才能完全转变 为供者血型。 但是对于ABO血型不合,特别是主要血型不 合的移植患者,可能会出现红

9、系造血的延迟。主 要原因是患者残留的抗-A和/或抗-B可破坏供者 红细胞,发生溶血反应,影响红系造血的恢复,应该掌握的基本概念,ABO血型次要不合的移植,也可以发生溶血 反应。主要是因为供者来源的血型抗体能识别受 者残存的红细胞表面抗原而引起的。 患者原有的血清凝集素(抗体)在移植后逐渐 减少,至移植后40天甚至更长时间才能完全消失。 干细胞表面不表达ABH抗原,所以ABO血型不 合并不影响造血干细胞的植活。但是ABO血型不 合可以引起溶血反应、红系造血延迟和 并发纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA,ABO血型不合移植后的输血原则,ABO血型主要不合 早期输受者(患者)血型红细胞或O型红细胞 血

10、小板、血浆输供者血型或AB型 ABO血型次要不合 早期输供者血型红细胞或O型红细胞 血小板、血浆输受者(患者)血型或AB型,ABO血型不合移植后的输血原则,ABO血型主次均不合 早期输O型红细胞 待患者原有凝集素消失后才可以输供者血型 红细胞 血小板和血浆输AB型 了解以上知识对我们正确地分析思 考问题和给病人选择血液品种 和血型有着极大的帮助,1.ABO血型主次均不合病例,病历摘要: 患者女性,41岁,孕3产1,有输血史。因 诊断为AML-M1急性髓系白血病M1型,2007年 10月18日在某医院行骨髓移植术,患者为A型血 Rh(D)阳性;供者为其胞妹,血型B型,Rh(D)阳 性,HLA提示

11、66相合。2008年1月10日行预防性 造血干细胞回输。2008年12月17日因移植后白血 病复发再次入院,1.ABO血型主次均不合病例,第一次输血前:2009年1月2日 患者ABO/RhD 血型及相关检测,结果如下: 一、血型,1.ABO血型主次均不合病例,二、抗体筛查3细胞: 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性 三、直接抗人球蛋白试验:阴性 四、自身对照试验: 抗人球蛋白凝胶卡及盐水试管法均阴性 提问1: 根据以上检查情况,患者目前的ABO血型是? 已转为移植后供者的血型:B型,反定无 抗-A抗体是正常的,1.ABO血型主次均不合病例,正定血型转为供者型,但正、反定型不符, 还需加做其它试

12、验明确原因 正定血型转为供者型,由于疾病导致自身血 型抗体减弱,表现为反定无抗-A 抗体) 直接抗人球蛋白试验阴性,说明患者红细胞 表面无抗体包被 自身对照试验阴性,说明试验结果是可靠 的,1.ABO血型主次均不合病例,2009年1月2日第一次输血前的血常规结果: 血小板计数8109L,申请输血。 1月2日至1月15日期间,共输注B型辐照机 采血小板6U。 第二次检查:2009年1月15日复查患者ABO/Rh(D) 血型及相关检测,结果如下: 一、血型,1.ABO血型主次均不合病例,二、抗体筛查(3细胞): 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性 三、直接抗人球蛋白试验: W+抗人球蛋白凝胶卡 四

13、、自身对照试验: 抗人球蛋白凝胶卡W+; 盐水试管法:阴性 提问2: 根据以上试验结果,患者正、反定型为何又 转为B型表现,1.ABO血型主次均不合病例,通过临床治疗病情好转,故自身血型抗体 恢复并出现 输入的B型血小板血浆中带入抗-A抗体造成 直接抗球蛋白试验阳性,说明患者红细胞 表面有抗体包被 直接抗球蛋白试验阳性,是因为患者存在 自身抗体所致 自身对照试验抗人球蛋白凝胶卡阳性 是因为直接抗球蛋白试验阳性 自身对照试验盐水试管法阴性, 说明患者红细胞表面无IgM抗体包被,1.ABO血型主次均不合病例,提示: 2009年1月15日至2月25日期间,病人输B 型辐照机采血小板4U,B型辐照悬浮

14、红细胞6U。 第三次检查: 2009年2月25日复查ABO/Rh(D) 血型及相关检测,结果如下: 一、血型,1.ABO血型主次均不合病例,二、抗体筛查(3细胞): 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性 三、直接抗人球蛋白试验: 1+抗人球蛋白凝胶卡 四、自身对照试验: 抗人球蛋白凝胶卡1+) ; 盐水试管法W+) 提问3: 根据以上试验结果,目前病人应选择以下 哪些血液品种输注,1.ABO血型主次均不合病例,B型悬浮红细胞 O型悬浮红细胞 B型辐照悬浮红细胞 O型辐照悬浮红细胞 O型辐照洗涤红细胞 B型机采血小板 B型辐照机采血小板 AB型机采血小板 AB型辐照机采血小板,1.ABO血型主次均

15、不合病例,提示: 2009年2月25日至3月14日期间,病人输B型 辐照机采血小板5U,O型辐照洗涤红细胞4U,AB 型辐照机采血小板7U。 第四次检查:2009年3月14日复查ABO/(RhD血 型及相关检测,结果如下: 一、血型,1.ABO血型主次均不合病例,二、抗体筛查(3细胞): 抗人球蛋白凝胶卡和盐水试管法均阴性 三、直接抗人球蛋白试验: 1+抗人球蛋白凝胶卡 四、自身对照试验: 抗人球蛋白凝胶卡1+) ; 盐水试管法W+) 提问4: 以下哪些因素可造成上述试验结果,1.ABO血型主次均不合病例,移植后因白血病复发,患者原骨髓生成少 量A型红细胞 移植转型后产生的抗-A抗体减弱,有可

16、能 是与新生成的少量A抗原结合并破坏 输入血液中的抗-A抗体减弱,有可能是与 新生成的少量A型红细胞结合并破坏 直接抗球蛋白试验阳性,说明患者红细胞 表面有抗体包被 正定血型抗-B表现血球上下分离,说明B 抗原已减弱,部分红细胞上无B抗原 患者出现的抗-B抗体是由于输血品种选 择不当引起,2.血型相容性肝移植与输血病例,病历摘要: 患者女性,52岁,2006年7月28日因胆管癌 在我院行肝移植术。无输血史,孕2产2。 术前血红蛋白128g/L,血小板117109/L,血 型B型,RhD(+),抗体筛查阴性。供肝者为O型。 术中输配血相合的B型红细胞悬液9U及新鲜冰 冻血浆2400ml,无不良反

17、应。术后第1天查血红 蛋白109g/L,血小板125109/L。1周后出现血 红蛋白下降,术后13天时降至49g/L,申 请输血,2.血型相容性肝移植与输血病例,配血(微柱凝胶LISS-IAT卡)时发现: 患者与12名B型供者主侧阳性,凝集强度2+2+s。 血液内科诊断溶血性贫血,建议尽量不要输血。 病人肝移植后重度贫血,血色素呈逐渐下降趋势,病情危重但无法输血,原因何在? 输血实验室快速开展各项检查,希望尽快 查明原因,挽救病人生命,2.血型相容性肝移植与输血病例,试验结果如下: 1.患者血型鉴定:结果见表1和表2。 2.抗体筛查:输血前阴性。配血不合后用谱细 胞做抗体鉴定,在盐水、凝聚胺和

18、微柱凝胶 (LISS-IAT)卡中均阴性。 3.患者血清中抗-B抗体性质:结果见表3。 4.患者直接抗人球蛋白试验:结果见表4。 5.放散试验:患者洗涤的压积红细胞用三氯甲 烷放散,对放散液检测结果见表5,2.血型相容性肝移植与输血病例,表-1 患者输血前血型鉴定结果,2.血型相容性肝移植与输血病例,表-2 输血后13d血型鉴定结果 (毛细管离心法分离患者自身红细胞,2.血型相容性肝移植与输血病例,表3 患者输血后血清用DTT处理前后试验结果,2.血型相容性肝移植与输血病例,表4 患者输血前后直接抗人球试验结果,2.血型相容性肝移植与输血病例,表5 患者红细胞放散液检测结果,2.血型相容性肝移

19、植与输血病例,吸收放散试验:患者出院2个月后复查,对其红细胞 (DAT阴性)做吸收放散试验,4吸收2小时、56放散, 结果见表6。亚型特点:吸收弱、放散强。 表6 患者红细胞吸收放散结果(出院2个月后,2.血型相容性肝移植与输血病例,病例分析: 病史回顾 本例患者为ABO血型相容性肝移植,术前采 用达亚美血型卡检测患者血型,其正反定血型 符合正常B型表现,与B型供者配血相合,输血 后无不良反应。术后1周患者出现不明原因贫 血,13天血红蛋白降至49g/L,临床表现为溶 血性贫血。再次与B型血配血主侧不合,2.血型相容性肝移植与输血病例,实验显示 用试管法做正反定型,室温立即离心结果象 正常B型,室温和4分别放置15分钟后,检出患 者血清中有弱的IgM性质的抗-B,患者红细胞上H 抗原增强,且比正常B型红细胞吸收弱放散强, 证明患者为B亚型,血清中有抗-B抗体。 对血清中抗-B抗体性质进行分析,证明存在 IgM和IgG性质抗-B,2.血型相容性肝移植与输血病例,实验显示 患者红细胞直接抗人球蛋白试验阳性,经直 抗分型试验,发现患者红细胞上包被了IgG抗体。 用三氯甲烷放散,放散液与Bc LISS-IAT试验 阳性,与Oc不反应,说明患者红细胞上包被的是 IgG性质

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