《top20问与答》ppt课件.ppt

1、战略市场部 EN华东区域市场经理 周航,临床常见肠内营养问题解答 90min EN & PN 优势比较 20min 临床常见肠内营养制剂特点对比及推广策略和key message 40min 问题&讨论 30min,1,什么是肠内营养？ 肠内营养重要吗？ 临床肠内营养与肠外营养的区别？ 你在拜访中遇到最大的挑战是什么？ 黎介寿院士：临床肠内营养合理应用既是一门科学也是一门艺术,EN-临 床 常 见 20 个 问 题,华东区域市场经理 周航,基础知识：肠内营养制剂保护肠内黏膜屏障的机理是,肠粘膜屏障的组成： 化学屏障：胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等消化液和消化酶 机械屏障：上皮细胞，上皮细

2、胞侧面的细胞连接，上皮基膜，上皮表面的菌膜 生物屏障：肠道厌氧菌，需氧菌，兼性厌氧菌 （绝大多数是厌氧菌） 免疫屏障：GALT,IgA,Kuffer细胞 维持肠粘膜细胞结构（肠内黏膜70%营养来源于直接吸收） 保持肠粘膜的机械屏障 维持肠道菌群的正常 保持肠粘膜的生物屏障 维持肠道正常分泌 保持肠粘膜的免疫屏障 刺激胃酸等分泌 保持肠粘膜的化学屏障 肠内营养：刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胃肠动力，保护菌群，增加内脏血流，减少肝胆并发症（门静脉营养主要由肠道来），从而保护肠内粘膜屏障,4,基础知识：什么是热氮比,氮热比：指氮与非蛋白热卡的比值（既 N:NPC=氮：非蛋白热卡）。 通常在1:1

3、50 到 1:100之间。补充营养时应注意碳水化合物、蛋白质、脂肪三者在总热卡中的比例，以及氮与非氮热量之间的比例，才能达到理想的营养效果。 1克氮=6.25克蛋白质，将营养产品的蛋白质含量换算为多少克氮 非蛋白热卡（NPC): 脂肪和碳水化合物占总热量的比例（%）x 该产品的总热量（KCAL) 氮热比1:100 说明该营养产品的蛋白含量、蛋白所提供的能量比例明显高于氮热比 1: 100的营养产品 瑞高的氮热比：1:100 瑞素的氮热比：1:140,5,基础知识：MCT（中链脂肪酸）的临床益处,1，MCT的代谢对肝脏的依赖（肉毒碱和白蛋白）和影响（脂肪沉积）小，可直接通过门静脉入肝脏线粒体氧化

4、功能。 减轻肝脏的负担。适合有肝功能异常的患者使用。 2，MCT快速吸收，供能 3，减少蛋白质消耗，促进氮平衡,6,基础知识：谷氨酰胺（GLN）的临床益处,1，GLN含有两个氮原子，“氮源的运载工具” 2，GLN是体内最丰富的氨基酸 3，GLN治疗，肌肉组织的消耗分解大大降低 4，改善肠道功能，主要给肠道粘膜提供营养（快速生长细胞）。 瑞高富含GLN (500ml瑞高中提供3.1克的谷氨酰胺（GLN,7,基础知识：-3脂肪酸的临床意义？不同营养制剂中-3：-6的配比,3脂肪酸的临床意义？ 1，抗感染、增强免疫功能：维持免疫应答，降低毛细血管通透性 2，抗集聚、扩张血管功能 3，无论经口、肠内或

5、肠外途径，提供 - 3脂肪酸均改变细胞膜（酶功能改变、受体功能、膜转运、细胞信号传导） 普通饮食 3 : 6 = 1 : 6 优质肠内营养 3 : 6 = 1 : 4 免疫增强型配方 3 : 6 = 1 : 23 瑞能 3 : 6 = 1 : 2.6,8,基础知识：如何判断临床低蛋白血症,在临床通常血清白蛋白（Alb）水平 35g/L,即判断为低蛋白血症。 因此，当血浆白蛋白水平在35g/L时，就应及时补充：高能/高蛋白/高MCT的肠内营养制剂（如瑞高），这样可有效的预防和避免了低蛋白血症的发生，临床预后好，并且节省医疗资源,9,基础知识：为什么乳剂是当前最先进的肠内营养制剂,乳剂的颗粒比混悬

6、剂颗粒小，颗粒大小接近天然乳糜：不易堵管/不易沉淀/，更容易被肠黏膜所吸收。 乳剂是针对混悬剂的缺点而发明的剂型，完全克服了混淆剂的缺点，代表了当前肠内营养产品的最高水平。是今后肠内营养产品发展的方向。 乳剂的工艺特点： 在500KG/cm2 的压力下高压匀化，使脂肪颗粒下降到0.5微米左右的乳粒和天然乳糜的粒径相同，可以直接被肠粘膜吸收；达到动力学稳定状态，能耐受121摄氏度高温灭菌。长期存放不会聚集产生更大的颗粒，更大程度消除堵塞喂养管现象。此外，还可采用更精细的导管通过PEJ/FKJ的形式直接插入胃和小肠特定部位,10,基础知识：短肽制剂与整蛋白比在功效、能量等方面比有什么区别,目前，指

7、南首推整蛋白制剂，没有证据证明使用短肽制剂优于整蛋白制剂。 1，实施EN的目的，就是为了有效的恢复患者的胃肠道功能。人的胃肠道吸收功能的储备非常强大，比如胰腺炎时外分泌功能丧失90%才会出现吸收功能障碍。根据加拿大机械通气的危重症患者营养治疗指南中推荐，只有胃肠道并发症的病人，如短肠综合症，重症胰腺炎，克隆病，才能从短肽中获利。 2，而您在临床实际见到的具有胃肠道并发症，需要给予短肽制剂的病人是不多的。统计数据表明：在欧洲只有5%的病人，有可能使用短肽类制剂。没有对照研究显示，在胰腺炎治疗中，要素膳和整蛋白制剂有差别：个体差异非常大，对要素膳不耐受的患者可能还可以耐受整蛋白制剂。大多数病人，应

8、首先使用整蛋白制剂，只有少数胃肠道并发症的病人适合用短肽制剂。 3，有研究表明：短肽制剂与整蛋白相比，不能获得有益的治疗效果，不能够改善病人的预后，且花费较高。 4，非常容易引起腹泻（渗透压高：400MOS/ML），同时增加护理工作。 5，高糖配方（不适合糖尿病/应激性高血糖的病人） 6，不含膳食纤维（不适于长期EN） 7，口味差，口服困难,11,X序贯疗法,基础知识：肠内营养的禁忌症有哪些,胃肠道功能衰竭、严重消化不良或不吸收的 肠梗阻，急性胰腺炎，腹膜炎 严重肾功能不全 （以上治疗需要禁食） 对本产品所含营养物质有先天性代谢障碍的,12,基础知识：肾功能不全的患者是否能用肠内营养,1，大多

9、数患者都可以使用，严重肾功能衰竭的患者禁用 2，根据患者肾功能状况，控制使用剂量 3，可以选择含优质动物蛋白含量高的产品。（如瑞能，瑞高） 4，检测肌酐，尿氮指标,13,药品相关：瑞代用于糖尿病/应激性高血糖的特点是？及应激性高血糖的代谢特点,瑞代用于应激性高血糖的特点是： 缓释淀粉配方，平稳血糖； 膳食纤维增加膳食粘稠度，是CHO在胃及肠道内排空减缓，延缓CHO的吸收，协助改善餐后血糖。 有效降低餐后胰岛素曲线下面积； 符合最新ADA推荐标准。（ADA：美国糖尿病协会，2007版） 应激性高血糖： 机体受到各种强烈因素刺激时，出现交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质激素分泌增多及炎性介质如IL-6

10、分泌增加，使胰岛素分泌受到抑制，肝糖元大量分解而导致。 研究证明：应激性高血糖发病率高达38%-50%，可使病死率增加，严格的控制血糖在合理水平，可降低并发症的发生率和死亡率。 因此，应激性高血糖病人的营养支持应选择符合病人代谢特点的“平稳血糖，经典安全“-瑞代。 低钠/钾配方适合糖尿病及应激性高血糖病人使用,14,药品相关：瑞能 高脂配方加速脱机的机理是什么,1，碳水化合物的呼吸商为1，脂肪的呼吸商为0.7，蛋白质的呼吸商为0.8 呼吸商RQ的计算显示，脂肪的氧耗量，产生的二氧化碳最少。而瑞能是高脂低糖配方，可以减少氧耗量，减少了肺的负担，加速了脱机。 2,瑞能是免疫型肠内营养，有提高呼吸疾

11、病患者免疫的功效，也有利于加速脱机 3，瑞能也是浓缩配方，比一般通用型配方相比，每单位容量增加30%热卡，减少肺的负担，加速脱机。 作为高脂高蛋白低呼吸商、且富含免疫营养素W-3脂肪酸的瑞能，能够全面改善呼吸肌的营养状况，提供其自主呼吸肌肉力量，辅助加快脱机时间,15,药品相关：使用瑞高后没有发现白蛋白有增加,首先，要了解患者原发疾病，如果是肝肾疾患（像肝硬化，肾病等）。一般补充瑞高白蛋白增加不会明显，因为原发病没有解决，肝脏合成蛋白差，肾脏丢失蛋白较多。 如果除外肝肾疾患，要了解，瑞高是否足量的问题？能量是否补足，3540千卡/KG/天。在能量补充不足的情况下，也不会升高白蛋白。 还有，有的

12、病人在用营养时，要加用一些生长激素，加快蛋白质合成，这样才会有明显的变化。 白蛋白的半衰期长，可以观察前白蛋白或转铁蛋白的变化,16,药品相关：为什么瑞先更适用于需要长期营养支持的病人,瑞先的配方卓越：高能量密度，高蛋白，优脂结构（单不饱和：多不饱和：饱和脂肪酸 = 1：1：1），富含膳食纤维和MCT的浓缩型配方。 * 浓缩型配方： 适合液体受限的病人。如：（心衰，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等） * 富含膳食纤维： 调节和维持肠道生理功能。 * 富含MCT： 适用于有脂肪吸收困难及肝功能异常的患者，快速功能，纠正氮平衡 * 高能高蛋白： 促进正氮平衡，提高免疫力，促进伤口愈合。 * 优脂结构：

13、改善脂代谢，适合：老年患者和血脂异常患者 * 安全，耐受性好，有效改善营养状况。 在临床由于各种病因引起的长期卧床患者，如老年痴呆，植物人等，实际是处于应激状态引起高分解代谢，并且由于病人的意识障碍，影响到吞咽进食功能，因此对营养的需求较特殊：预防低蛋白血症，高能量需求（2200KCAL/天）；液体受限；更要调节胃肠功能。瑞先的特点能满足这些特点，适合需要长期营养支持的患者使用。 否则就容易导致“褥疮”等并发症，严重的则引起原发病的恶化及神经功能的恢复,17,药品相关：瑞素的配方完整均衡，不含膳食纤维，适用于外科围手术期营养支持，但有医生反映，术前患者服用瑞素后，在术中仍发现有粪便，如何解释,

14、外科围手术期的营养支持是非常重要的： 术前营养支持：提高手术的耐受性，减少手术后的并发症（如 感染，瘘，多器官功能衰竭等，以缩短住院时间） 术后营养支持：降低高分解代谢，调节免疫炎性反应，维持肠黏膜屏障功能，促进伤口愈合等 在临床有患者术前服用瑞素后，手术中发现肠道内有残渣，这可能是存在于肠道皱襞里的宿便和肠液的混合，而误认为是粪便。也可能是由钙于未被吸收的脂肪酸混合而形成的钙皂。因此，在临床上应该根据手术的需要，来决定肠道准备的洁净度。如果手术要求清洁度较高，要做到绝对“无渣”，应在术前营养支持的基础上实施灌肠,18,器械相关：聚氨酯鼻胃管价格高，增加病人负担如何解释,由于它采用目前最理想的

15、医用管道材质聚氨酯。特点是：柔软，舒适，安全。 而传统的PVC,硅胶的鼻胃管易造成鼻腔，咽喉，食道的隐性损伤，容易出现鼻腔分泌物增多，炎症等，影响病人的预后。国外有很多文献报道，这样会造成病人整体医疗费用的增加,19,器械相关：鼻胃管100-120cm长，长度是否可以放到空肠？如何放到空肠,100-120cm长的管道足够在临床上进行空肠置管，空肠喂养。 理论上：经鼻到胃的预计深度约50-60cm(正常身高）。胃的纵轴约为12-15cm.由胃的幽门到屈氏韧带处约为12-15cm为十二指肠。可以算算，对于身高180cm的人来讲，由鼻到空肠的距离约为90cm.所以我们的管子长度已经足够。 一般盲插鼻

16、胃管到空肠的成功率较低，可选择在X-线下，或在内镜下放置，成功率可达100%。另还可以手术中放置,20,器械相关：鼻饲和PEG/PEJ如何选择？胃造口的优势,国内和国外的相关营养指南都有明确表示，营养输注管选择： 一般是，营养支持时间 4周的,在有条件下选择经皮内镜下胃造口。这是ESPEN和CSPEN的（A级推荐）。 PEG/PEJ的优势是：操作简单，在局麻下，床旁即可完成。符合目前医学发展模式：微创。术后护理简单，患者可以进行家庭营养应用，可以长期放置最多可达数年。 可能患者在医院住院时间较短，但仍需要4周以上营养支持时，有条件的情况下住院进行PEG，继续家庭营养应用,21,护理相关：临床在

17、进行肠内营养过程中，患者经常出现腹泻，怎么处理,首先，要了解是否真正的腹泻。临床定义腹泻是：每天稀便3次或每天稀便超过200ml。并不是稀便就考虑是腹泻 其次，明确导致腹泻的因素： * 是否是由于肠内营养造成的腹泻？ * 是否有长期使用广谱抗生素，导致菌群紊乱？ * 是否有低蛋白血症？ * 是否使用化疗药物？等。 如有腹泻，可以建议： * 监控其胃潴留状况，根据潴留量决定是否调整输注速度 * 减少输注总量 * 适合的温度 * 选择等渗配方 * 必要时可以加用相关药物，如胰酶制剂：得美通。 总结：对于临床那些易感腹泻人群，如低蛋白血症、常期抗生素治疗或化疗的危重病人，有条件要加强4-6小时一次的胃储留物监控（不超过200毫升，最好控制在150毫升内），将腹泻等付反应控制在萌芽状况之内,22,护理相关：如何避免肠内营养输注时堵管？堵管后的处理,如何避免堵管： 1，常规6小时冲洗一次（50ml纯净温水） 2，每瓶/每袋输注后（50ml纯净温水