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文档简介

1、血滤治疗中几个参数及其意义1 动脉压(AccessPressure , PA)为血泵前的压力,由血泵转动后抽吸产生,通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血泵之前,是测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸,典型 压力是-50至-150mmHg动脉压报警常见以下原因:动脉管道被夹住或扭结;导管内凝 血或导管在血管内位置偏移、 贴壁等;病人正在移动身体或身体被移动;血液流速太快;患者血流量不足或低血容量状态;动脉压感受器失灵。2、滤器前压(Pre-filterPressure , PBF)测

2、量血液进入滤器时的压力,也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后,滤器之前,是体外循环中压力最高处,数值是正值,典型压力值为+100至+250mmH。滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关,血流量过大,滤器凝血及空心纤维堵塞,回路静脉端阻塞都可导致压力大。3、静脉压(ReturnPressure )血液回输体内的压力,又称回路压,测量位置在血泵之后,是反映静脉回流通畅与否的指标, 通常为正值,典型压力值为 +50至+150mmHg静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度 的阻力。静脉压报警常见原因为: 静脉管道被夹住或扭结;导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁;病人

3、正在移动身体或身体被移动;血液流速太快;静脉压力感受器 失灵。4、超滤液侧压(FiltratePressure , PF)是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力,也即超滤液管路内的压力,又称废液压,测量位置在滤器之后,超滤液泵之前。由二部分组成,一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液 传导产生,为正压;另一部分由超滤液泵产生,为负压。根据所选用的治疗方案和超滤率的不同,废液压力可以是正压或负压,通常为负压,典型压力值为+50至-150mmHg5、滤过压差(Filterpressure Drop , AP Filter )即滤器入口压力与出口压力之差,APFilter=滤器前压-静脉压,是用来衡量

4、滤器通畅状态的指标。随着 CRR啲持续进行,由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维 时阻力逐渐增大,超过一定限度时屏幕上就会显示Filter pressure Drop 升高,应及时处理,加强抗凝或冲洗滤器,否则无法继续进行治疗。正常范围为0-150mmHg 150-200mmHg属偏高,200mmHg(最高限值250mmH)以上应考虑更换配套。常见报警原因为管道夹住或 扭结、传感器失灵、漏气等,如降低血流速(成年人治疗血流速不要少于100ml/min )无有效降低,应在15min内更换配套或停止治疗。当AP已达到250mmH并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜压(T

5、rans-MembranePressure Drop , TMPCRRT中的CVVH CAVH HVHF主要是通过对流的原理来清除溶质的,所谓对流是指液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。这种方式与血液透析相比,更接近人体肾小球的生理状态,滤器相当于肾小球。TMP是指滤器中空纤维膜(半透膜)两侧(内外)的压力差,即血液侧与超滤液侧的压力差,是匚滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差,由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生,是液体移动的驱动力。可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低,正常范围 0-300mmHg由于血液侧压力从滤

6、器的入口(动脉端)到出口(静脉端)是递减的,而超滤 液侧压力从入口到出口也是递减的,所以跨膜压不是简单的两者相减,应等于(血液入口压力+出口压力)/2-(置换液入口压力+出口压力)/2,即滤器平均血液侧压与平均超滤液(透析液)侧压之差。 CVVH时,实际TMP= 1/2 (滤器前压+静脉压)-超滤液侧压(超滤液侧压 通常为负值,实际为绝对值相加),而 CWH时 TMP=- ( Pdn+PcU) /2,其中Pb Pd分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液(或置换液、透析液)侧压 力。透析时,若患者出现寒战、发热等致热源反应时,同时跨膜压出现负值应该考虑到存在反超滤”这种可能性,及时找出原因并处理。

7、影响跨膜压的因素包括:静脉压;滤器的 选择;超滤率及时间的设置,如短时间内设置超滤量过大,易使跨膜压超过限度而报警; 滤器内产生气堵现象;若抗凝药物用量不足,则易出现滤器内凝血,表现为TMP急剧上 升而报警;超滤液侧压力传感器损坏。TMP最高限值通常为450mmHg当减低置换液流速、 减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使TMPT降,操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。7、治疗剂量治疗剂量是指 CRR过程中净化血液的总量,但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前尚无统一的标准,主要指标有 24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量(常以每小时每公斤体重

8、置换液量来表示)等。这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。目前多数学者用超滤率(ml/kg/h /来表示治疗剂量(透析除外)有人认为超滤量大于 75L/d的血液滤过才能称为高容量血液滤过(HVHF,而Honore等于2004年提出:超滤率低于 35ml/kg/h为极低容量血液滤过(VLVHF ;超滤率35-50ml/kg/h 为低容量血液滤过(LVHF;超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤过(HVHF。目前多数学 者将超滤率35ml/kg/h 以上定义为HVHF较为权威的Ro neo教授提出CRRT剂量应分为: 替代肾脏治疗的剂量”2035ml/kg/h,用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱

9、失衡;治台疗脓毒症的剂量42.8 ml/kg/h,用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。8、超滤率(Ultrafiltrationrate, UFR超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量,单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示 CRRT勺治疗剂量。计算公式如下:UFR=BFR-BFRut=LpRX/P=KufX/P。其中Lp为膜的超滤系数,单位为ml/h/mmHg/m2,与膜的材料结构有关;A为膜面积,单位 nf; AP为跨膜压,即 TMP Kuf为滤器的超滤系数,Kuf=Lp XA,单位为 ml/h/mmHg, 即卩ImmHg勺跨膜压下,每小时通过膜超滤的液体的毫

10、升数。 后稀释UFR的计算UFR= ( RFR-液体平衡)/体重例 1: CWH BWt75kg, HCT30% BFR150ml/min , RFR2000ml/h,完全后稀释,平衡-100ml/h , 则UFR= ( RFR-液体平衡)/体重=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h,即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为 31.25ml/min的肾脏。| 前稀释UFR的计算比较烦琐,需要计算稀释比例,分三步:例 2: CVVH BWt75kg, HCT30% BFR150ml/min,RFR2000ml/h,完全前稀释,平衡-100ml/h。第一步:首先按照完全后稀释方式计

11、算超滤率:UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h 。第二步:计算稀释比例:BFR150ml/min , HCT30% 血浆流量 Qp=150X( 1-30%) =105ml/min , 前稀释 RFR=2000ml/h=33ml/min,稀释比例 A=Qp/ (Qp+RFR =105/ (105+33) =76%第三步:计算校正后超滤率:28X76%=21.3ml/kg/h。注:由上可知,同样的置换液流量的情况下,后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大,所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释,一般70-80% 左右。例 3: CVVH B

12、Wt60kg, HCT 30%BFR 150ml/min,全部前稀释,平衡-100ml/h,要保证超滤率35ml/kg/h,如何设置RFR设 RFR为 Xml/kg/h第一步:首先按照完全后稀释方式计算超滤率:UFR=( X+100) /60ml/kg/h 。第二步:计算稀释比例:BFR=150ml/min , HCT=30% Qp=150X (1-30%) =105ml/min,前稀释 RFR=Xml/h=X/60 ml/min,稀释比例 A=Qp/ (Qp+X/60) =105/ (105+X/60 )。第三步:计算校正后超滤率 UFR=X+100)/60 X105/( 105+X/60

13、)=35ml/kg/h,计算 X=3000ml/h。 前稀释+后稀释UFR的计算例 4: CVVH BWt60kg, HCT 30% 前稀释 1500ml/h,后稀释 1500ml/h,血流量 150ml/min , 平衡-100ml/h,求 UFR由于滤出液全部来自经过稀释的血浆,所以计算方法与全部前稀释相同:第一步:首先按 照完全后稀 释方式计算 超滤率:UFR=( 1500+1500+100 ) /60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步:计算稀释比例:BFR=150ml/min , HCT=30% Qp=150X (1-30%) ml/min=105ml/min ,前稀释 R

14、FR=1500ml/h=25ml/min,稀释比例 A=105/ (105+25) =80.77%。第三步:计算校正后超滤率UFR=51.66X80.77%ml/kg/h =42ml/kg/h。注:从上计算可知,实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和,因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。例 5: CVVH BWt60kg, HCT 30% BFR150ml/min,平衡-100ml/h , RFR3000ml/h,如何保证 超滤率 40ml/kg/h ?设前稀释比例为pre%。第一步:首先按照完全后稀释方式计算超滤率:UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h

15、第二步:计算稀释比例: BFR=150ml/min , HCT=30% Qp=150X (1-30%) =105ml/min,前稀 释 RFR=300CKpre%ml/h=50 xpre% ml/min ,稀释比例=Qp/( Qp+50Xpre%) =105/ (105+50 xpre%)。第三步:计算校正后超滤率:UFR=51.7X105/ ( 105+50xpre%) =40ml/kg/h,计算得 Pre%=60% 因此,前稀释 RFR=1800ml/h,后稀释 RFR=1200ml/h。9、滤过分数/ Filtrationfraction, FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量

16、占血浆流量的百分数。计算公式:FF=Quf/Qp。Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量,单位ml/h ; Qp为每小时流经滤器的血浆量,单位为 ml/h。换句话说,滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。滤过分数增加意 味着血液浓缩,易出现滤器内凝血, 应当限制基于血浆的滤过分数30%限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%A下是可以接受的。一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险,通过下例说明。例 6: CVVH BWt60kg, HCT 30% BFR150ml/min,后稀释,CRRT时滤过分数为 30% 血浆

17、流量:150x( 1-HCT) =105ml/min,经超滤后剩余血浆流量 105x( 1-30%) =73.5ml/min , 则血液流出滤器时的 HCT变为/ 150X30%) / /73.5+150 X30% =38% 已与40%的上限接近, 因此,CRRT寸滤过分数不应超过 30%/需要讨论的是,CRRT患者之所以要计算 FF,主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高,防止由于血液过度粘稠而导致凝血。对于完全前稀释而言,血液浓缩的问题几乎可以忽略,因为血液浓缩量(也即净超滤量)和血浆流量相比微不足道。只要提高前稀释置换液流量,FF就会增加,甚至可以超过30%但血液基本不会被浓缩,

18、滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT因此计算前稀释的 FF毫无意义。举例如下: 例 7: CVVH BWt75kg, HCT 30% BFR150ml/min,RFR 2000ml/h,前稀释,平衡 -100ml/h, 怎么计算FF?先计算UFR负平衡为100ml,故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml+100ml,即2100ml,初步计算 UFR=2100/75ml/kg/h =28 ml/kg/h;因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题,稀释比例 105/ (105+33.3 ) =75.9%,故校正后的 UFR=2875.9% =21.25 ml/kg/h。每分钟从血浆中

19、实际滤出的液体为21.25 X75/60=26.6ml,贝U FF=26.6ml/105ml =25.3%。若将RFR提高到3000ml/h,贝U FF=33.3%,而实际上血液浓缩并未增加。有人给出前稀释时FF的计算公式:每小时液体负平衡/BFR XBWtX (1-HCT) ,这其实是错误的,这样算出来的根本不是滤过分数,而是血液流经滤器的浓缩分数,本例中浓缩分数为 100/105=1.59%,与RFR无关,而仅仅与平衡情况有关,而且1.59%的浓缩几乎可以忽略。对于前稀释+后稀释的情况,计算滤过分数有多少意义呢?举例:例 8: CVVH BWt75kg, HCT30% BFR150ml/min ,前稀释 RFR2000ml/h ,后稀释 RFR2000ml/h, 平衡-100ml/h,计算FF?先计算UFR负平衡为100ml,故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml +2000ml +100ml,即4100ml,初步计算 UFR=4100/75ml/kg/h =54.67ml/kg/h;因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题 (注意,所有4100ml滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆),稀释比例 105/ (105+33.3 ) =75.9%,故校正后的实际 UFR=54.67X75

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