化脓性骨髓炎

1、化脓性骨髓炎,定义：使涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。 感染途径 1.血源性骨髓炎 2.创伤性骨髓炎 3.外来性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因： 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。 一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。 局部外伤可能是诱因,69-1,病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳,死骨的命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段,临床表现

2、,年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。 发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。 起病急骤。 全身中毒症状严重：寒战，高热至39C以上，有明显的毒血症症状,临床表现,局部症状： 1.早期：患区剧痛，局部皮温增高， 有局限性压痛，肿胀并不明 显。 2.后期：局部水肿，压痛更为明显说 明此处已形成骨膜下脓肿。 再往后疼痛减轻，为脓肿穿破,后成为软组织深部脓肿，但局部红、 肿、热、压痛则更加明显。各关节 可有反应性积液。如向髓腔播散， 则症状更严重，整个骨干都有骨破 坏后，可发生病理性骨折。 3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性

3、阶段。 4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难,临床检查,白细胞计数增高，在1010/L以上，中性粒细胞可占90%以上。 血培养结果及药敏实验。 局部脓肿分层穿刺。 Xray检查 难以显示1cm的骨脓肿 CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿 核素骨显像 发病后48小时有阳性结果,诊断与鉴别诊断,诊断 1.急骤的高热与毒血症表现; 2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿 活动肢体; 3.该区有一个明显的压痛区; 4.白细胞计数和中性粒细胞增 高,诊断与鉴别诊断,诊断:5.局部分层穿刺 6.病因诊断:获得致病菌,即血培 养和分层穿刺培养阳性。 应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢

4、性骨髓炎,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 1.蜂窝组织炎: (1)全身症状不一样 (2)部位不一样 (3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿,诊断与鉴别诊断,2)风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。 (3)骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检,治疗,目的：中段骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段，早期诊断与治疗是主要的 关键。 1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感

5、时，都会影,治疗,目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性 阶段，早期诊断与治疗是主要的 关键。 1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。 发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所 用抗生素不敏感时，都会影,治疗,响疗效。应用时选用一广谱抗生 素和一针对革兰氏阳性球菌的抗 生素联合应用，待检出致病菌后 再调整。治疗后有以下四种结果： （1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成 。 （2）在出现x线片改变后全身及局部症状,治疗,消失， 说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。 （3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗

6、生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 （4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。 B.有骨脓,治疗,肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。 2.手术治疗 目的：（1）引流脓液，减少毒血症症状。 （2）阻止急性骨髓炎转变为慢性 骨髓炎。 手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术,治疗,延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。 1.手术的方法；（1）钻孔引流 （2）开窗减压 2.伤口的处理： （1）闭式灌洗引流 （2）单纯闭式引流,69-5,69-7,治疗,3）伤口不缝，填充碘仿纱 条，510天后作延迟 缝

7、合。 3.全身辅助治疗 4.局部辅助治疗 皮牵或石膏托固定，作用 （1）止痛； （2）防止关节挛缩畸形； （3）防止病理性骨折,慢性血源性骨髓炎,原因： （1）急性感染期未能彻底控制， 反复 发作演变成慢性骨髓炎； （2）系低毒性感染，在发病时即 表现为慢性骨髓炎。 病理： 死骨，死腔，窦道形成 死骨排净后，窦道口闭合，儿童 病例 小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填； 成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随 时 可以复发,慢性血源性骨髓炎,细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病菌， 多为混合感染，最常检出是A型 与非A型链球菌，绿脓杆菌等。 近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓 炎增多。儿童可有嗜血属流感杆 菌骨

8、感染,临床表现,1.全身表现：病变不活动阶段可以无症 状，急性感染发作时体温 可升 12C。急性发作约 数月、数年一次，由于体 质不好或身体抵抗力低下可 诱发,临床表现,2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭 曲畸形，增粗，皮肤色素沉 着，有多处瘢痕，稍有破损 即可引起经久不愈的溃疡。 因肌挛缩出现邻近关节畸形， 局部可有窦道口，长期不愈 合，急性感染发作时局部红,临床表现,肿、热、痛，原已闭塞的窦道 口可开放，排出多量脓液，掉 出死骨后闭合。窦道口皮肤可 能会癌变。儿童可因骨骺破坏 而影响骨发育，偶有病理骨折 者,临床表现,3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨 质稀疏，并出现硬化区。有 层

9、状骨膜反应，新生骨逐渐 变厚和致密，坏死脱落成为 死骨。X线片上死骨表现为 完全孤立的骨片，没有骨小 梁结构，浓白致密，边缘不,临床表现,规则，周围有空隙。CT片可以 显示出脓腔与小型死骨。部分 病例可经窦道插管造影显示脓 腔,诊断,根据病史和临床表现，特别是有经窦 道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。 X线片可以证实有无死骨，了解形状、数 量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。 一般不需要作CT检查,治疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。 1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道 流脓者均应手术治疗。 2.手术禁忌证： （1）慢性骨髓炎急性发作 时不宜作病灶清除术，应以,治疗,抗生素治疗为主，积脓时宜切 开引流。 （2）大块死骨形成而包壳尚未 充分生成，过早取掉大块死骨 会造成长段骨缺损，须待包壳 生成后再手术。但近来有感染 下植骨成功的，为相对禁忌证,治疗,3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验， 最好在术前2日开始应用抗生 素。同时必须解决a.病灶的清 除；b.消灭死腔；c.伤口的闭 合这三个问题。 （1）清除病灶： （2）消灭死腔：a.碟形手术,治